【原】患者抢夺病历致病历缺失，医院为何反赔30万？丨医法汇

作者：医法汇

案情简介

患者吴某因“车祸外伤致全身多处疼痛”，由甲医院120急救入院就诊，经诊断吴某的伤为：1、双侧多发肋骨骨折；2、双肺创伤性湿肺；3、双侧胸腔张力性气胸并右胸腔少量积血；4、右侧锁骨骨折；5、T1、2棘骨骨折；6、全身多处软组织挫伤；7、糖尿病；8、多处软组织挫伤。入院第二天行“剖胸探查术+右侧第3、4肋骨骨折切开复位内固定术+右侧锁骨骨折切开复位内固定术+右侧胸腔闭式引流术”，当日18时手术结束。手术完成后等待麻醉清醒时患者发生重度昏迷、呼吸困难等情况，经抢救无效，患者吴某于术后第二天凌晨死亡。患者死亡后经人民调解委员会调解，甲医院先行垫付了善后事宜处理等费用13万元。经患者家属及交警队共同委托司法鉴定，患者吴某的死亡原因系交通事故致重度胸部损伤死亡。

法院审理

法院审理过程中，患方申请司法鉴定，司法鉴定中心在鉴定意见的分析说明中关于甲医院对患者吴某的诊疗行为的评价为：1、根据鉴定会现场原告提供的影像学资料阅片见：胸腔少量积液、积气。入院当日22时患者出现呼吸困难、胸部膨隆、双肺呼吸音弱、几不可闻、皮下气肿、氧饱和度下降等症状及体征时有形成张力性气胸可能，但未及时复查胸片及CT以明确诊断再予处置；2、急诊肋骨、锁骨切开内固定术时机选择不恰当；3、现有病历资料没有载明患者术中病情变化至死亡，医方采取的救治措施；4、患者术中病情变化至死亡，因无麻醉记录、抢救记录等关键材料，无法判断患者死亡的客观原因；5、手术记录中记载的胸部手术入路切口与尸体检验所见不一致，系医方医疗文书书写草率所致；6、术前、术中沟通记录不到位，术后无死亡记录、死亡病例讨论记录、尸体解剖检验告知书等；7、护理等级与患者病情不符，护理级别不当。同时，关于患者吴某病情的评价为：患者吴某因交通事故致重度闭合性胸部外伤后入院于甲医院，基于当地条件和水平，在诊治方面存在一定的局限性。现有材料无病情知情告知书、治疗方案知情告知书、麻醉知情同意书等，无法充分反映甲医院尽到了向吴某或其亲属书面说明告知的义务。鉴定意见为：“甲医院为患者吴某提供诊疗服务过程中存在过错；但现有材料无法反映完整的救治经过、且缺乏关键记录，无法判断甲医院的过错与患者吴某死亡的因果关系及责任程度。现有材料无法充分反映甲医院尽到了向吴某或其亲属书面说明告知的义务。”

一审法院认为，司法鉴定中心鉴定，被告甲医院在为原告的亲属吴某提供的医疗服务过程中存在过错。由于被告医院存在的过错与吴某治疗有无影响及影响程度，与吴某的死亡是否存在因果关系及责任比例，经鉴定无法确定。根据司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》关于被告医院对患者吴某诊疗行为分析评价，对原告的损失由被告甲医院承担40%为宜。原告要求赔偿精神抚慰金的诉讼请求，不符合法律规定的赔偿条件，不予支持。判决由被告甲医院赔偿原告各项经济损失27万余元。医患双方均不服，提出上诉。

二审法院认为，鉴定意见中指明的缺失病历和关键记录的形成和提供义务人为上诉人甲医院，虽其提出因患者一方事后的抢夺等行为导致病历缺失，但其对此未提供证据予以证实，上诉人甲医院应承担举证不能的责任。因上诉人甲医院存在过错，一审法院未支持患方诉请的精神损害抚慰金不当，应予以纠正，改判甲医院赔偿患方精神损害抚慰金2万元。

法律简析

本案系交通事故造成患者伤害，经抢救无效死亡的案例，从法院判决可以看出，医疗机构之所以承担赔偿责任，主要是因为医方病历资料没有载明患者术中病情变化、无麻醉记录、抢救记录等关键材料，无法判断患者死亡的客观原因；手术记录中记载的胸部手术入路切口与尸体检验所见不一致、术前、术中沟通记录不到位，术后无死亡记录、死亡病例讨论记录、尸体解剖检验告知书等，导致鉴定机构无法判断甲医院的过错与患者吴某死亡的因果关系及责任程度。

病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。在医疗纠纷争议案件中，病历作为最原始的医疗文书资料，是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，往往是医患双方关注及争论的焦点，也是法院作为责任判定的重要依据之一。作为医疗机构，必须按照《医疗机构病历管理规定（2013年版》《病历书写基本规范》等规范的要求、全面记录对患者的整个诊疗过程。

《侵权责任法》实施后，虽然让医疗纠纷举证责任倒置成为过去，但根据该法第58条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三） 伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，医疗机构一定要重视病历管理制度。

病历管理制度是医疗机构十八项核心制度之一，是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。根据国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》中病历管理制度的规定，医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。病历的书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

本案诉讼中医方承认存在病历记录不完整的事实，辩称系患方抢夺病历和围攻医务人员所致。但是医方却未能提供相关证据予以证实，因此未得到法院的采信。病历资料是医疗损害责任纠纷诉讼和医疗损害鉴定中最为主要和最关键的证据材料。根据《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定（2013年版》第14条以及《医疗纠纷预防和处理条例》第15条的相关规定，医疗机构具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。对于患方抢夺病历问题，早在2002年颁布的《医疗事故处理条例》中就有明确规定：“患方以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。”

医方有妥善保管病历的法定义务，因此面对可能存在的医疗纠纷，应防止患方抢夺病历。如果发生患方抢夺病历的情形，应立即采取报警、核对被抢夺病历的内容，列出清单，保存监控录像等方式固定证据，并要求公安机关依法对患方惩处，避免出现本案中无法举证的情形。作为患方，出现医疗纠纷后应当合法行使复制、封存病历资料的权利，抢夺病历资料只会增加案件的复杂程度，给医疗纠纷的合法处理带来不利的影响，一时冲动只能带来更多的法律风险。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）