国医传习所之中医临床 ||湿温病方剂在湿热杂病中的应用（6）

本 文 导 读

治疗湿热杂病还要考虑患者体质的气血阴阳的虚实。

治疗湿热杂病要分清：湿热有多少，气血阴阳的虚实有多少，湿热在什么部位，虚在什么部位。

相关案例：1、阳虚夹湿热的咳嗽案例；2、湿热夹阳虚形成痿证案例；3、气阴两虚夹湿热咳嗽案例；4、阴虚夹湿热型便秘案例；5、治疗实证肝癌案例。

湿热杂病要考虑气血阴阳虚实 来自岐黄传习所 00:00 19:22

在治疗湿热杂病的时候，除了要考虑湿热，还要考虑患者体质的气血阴阳的虚实。

我们治疗湿温病的时候，肯定首先考虑湿热外邪的影响，这是实证因素。但是在杂病当中，很多人有体质的差异，病人除了湿热之外，还有气血阴阳的虚实，我们不考虑，就会辨证不准，用药不全面，就不容易医出效果。

长期慢性的湿热杂病，多有气血阴阳虚实的问题。尤其是涉及到脾肺气虚、气阴两虚、脾肾阳虚这些问题，如果我们光去治湿热，不去兼顾体质，往往都不能取得良好的效果。

所以，有的时候必须要分清：湿热有多少，气血阴阳的虚实有多少；湿热在什么部位，虚在什么部位，用药丝丝入扣，才会取得比较好的效果。

我举几个临床的例子，让大家体会一下有虚实情况下的湿热杂病。

 1

阳虚夹湿热的咳嗽案例

我一个同学的小孩儿，从2008年地震的时候开始，受外感后咳嗽，一直咳嗽到2009年春天都还没有好。

我同学就带小孩儿找我看。那个小孩儿舌红苔黄腻，一看就是湿热很重，我去摸他的脉，两手脉都弱，尤其是肝脉和肺脉几乎摸不到。我问我同学，你孩子是不是青黛吃多了，我同学说：对，以前好象其他医生每次开药里面都有蓝色的粉末。

因为青黛入肝肺经，有清热解毒、凉血、止咳的作用，很多医生给儿科看病喜欢这样开。这个小孩就有可能之前把清热的药吃多了，导致有脾阳虚的情况了，而且里面的湿热还没退掉。

我就开了三仁汤去掉滑石，再加小剂量的附子理中汤，附片用3克，干姜用3克，人参用3克，白术用6克。一边祛湿热，一边温振脾阳。小朋友吃了3剂，咳嗽就缓解很多了，后面再吃7剂就完全好了。如果我们分辨不清楚这个小朋友有脾阳虚的情况的话，是怎么也治不出效果的。

后来有一个师弟也跟我讲，说他碰到一个病案，小朋友舌质非常红，越吃清热的药舌质越红，就给小朋友吃点温阳的药，一吃舌质就开始变淡。

所以有些时候我们辨治这种情况，舌象脉象结合症状都要去考虑，要多想一想，才能够医出效果。

 2

湿热夹阳虚形成痿证案例

三仁汤合附子理中汤，还治疗过痿症，就是像重症肌无力的症状，两腿没有劲。

2008年地震后，我父亲夏天雨季的时候回老家，住在一个地震棚里面，受了很重的湿气。回成都后，上楼腿没有劲，我也没有带他去检查，想肯定是湿热形成的痿证。

他当时也是舌红苔黄腻，大便偏稀，两手脉弱，就考虑是三仁汤合附子理中汤证的阳虚夹湿热的情况，也是用三仁汤去滑石，加小剂量的附子理中汤，吃了一个月基本上就好了。

这种就需要辨证准确，把阳虚识别出来，湿热要认清楚，用药也要用的合适，温阳药不能太重了。如果两方面不能兼顾的话，就很容易出现按下葫芦浮起瓢的情况，老是不会好。

 3

气阴两虚夹湿热咳嗽案例

再讲一个很复杂的咳嗽病例，以前有个病人，她最早找医生看是因为月经量少、失眠，是典型的归脾汤证，有老师给她开了归脾汤效果很好。进入初夏过后，她开始咳嗽，后来又换了几个老师看，都医不出效果，咳嗽始终没治好，然后不知道怎么就到我这里来治疗了。

这个病人舌淡红、舌苔有些剥落，舌头上面还有些裂纹，确实像阴虚夹湿气的舌象，咽喉上面不是特别红，就是有几条小血丝，脉弦细稍微有点快。我看了之前的处方，很多是宣肺止咳或者补气养血的，都治不出效果，就考虑她湿热闭在上焦，而且她应该属于气阴两虚夹湿气的体质，就从这两方面考虑。

我们前面讲过上焦刚刚受湿热，嗓子有点痛、咳嗽的时候，可以考虑用上焦宣痹汤；加上她的体质气阴两虚夹湿热考虑用清暑益气汤，所以我当时就把这两个处方拼在一块儿，处方味数也有点多，有20多味了。

病人吃了一付过后咳嗽就减轻了很多，吃完三付就不怎么咳嗽了，嗓子痛也好了。再来复诊的时候我直接就开了清暑益气汤，继续吃一周，去补气养阴，把湿气再稍微退一退。

这一例病例我现在还有很深的印象，她是气阴两虚夹湿热的体质，进入夏季过后就很容易受湿温外感。她嗓子痛、咳嗽，就考虑湿气闭在上焦咽喉位置，用上焦的治法很容易就见效。

如果我们分不清她的体质和受了什么样的外邪，不能把改善体质和祛除湿热两个方面都想到的话，这种咳嗽是很难医好的。如果治疗始终不对路，咳嗽十几二十几年的病人是非常非常多的。

 4

阴虚夹湿热型便秘案例

有很多治法，比如说生脉散合温胆汤治疗气阴两虚又有湿热的失眠；还有温胆汤加养脾阴的方法，就是温胆汤加人参、扁豆、谷芽再加宣肺的方法，可以治疗一些便秘。

阴虚夹湿热的便秘是很难治疗的，原来我见老师用过，自己没有碰到合适的病人没有用过，没有体会。后来碰到一个二十多岁的小姑娘找我治疗。

她的月经量少，经常便秘，舌淡红、苔薄腻，苔不是很厚，但是苔结的很紧，稍微有点黄，这肯定就是湿热了。她的月经量少，这属于血虚阴虚。

湿热重的时候，我们去养血是不行的，一养血就会增加湿热，就参考老师用的方法给这个小姑娘开了温胆汤加人参、扁豆、生稻芽之类的药，再加宣肺的药如苏叶、柴胡、荆芥、薄荷这些，小姑娘服药后大便一下就畅通了。

这种情况如果医错的话，大便不会一下就解得好的。如果去养血会增加湿气，如果去祛湿热就会伤阴，只有这种方法是最合适的。我们去养脾，让气血从脾胃化生出来，然后化痰祛湿加宣肺把湿气退掉，这样才能够把这种便秘治好。

便秘解决掉后，胃肠道的吸收功能就增强，吃了的饮食营养才能够化生出气血，才能够把月经量少的问题解决掉。这种方法临床上比较常用的，用过一次过后自己就有体会了，临床上反反复复地用，有类似的，一眼就能看出来，就能够治得好。

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治疗实证肝癌案例

当然在临床中，有一些不单纯是虚证，实证的也比较多。实证特别重的，我们用一个湿温病的处方有时候就可能解决不掉，我们要想其他办法，像前面讲到的三甲散合礞石磙痰丸治疗高血压一样。临床上有时碰见肝癌就有这种情况。

我来杭州之前治疗过一个肝癌的患者，那个患者家族都容易患肝病，双手脉弦滑有力，身体看上去也很壮，考虑湿热、痰和瘀血裹在一块。

三甲散在《湿热病篇》中是把湿热从血分中提出来，杂病考虑湿热和瘀血在一块，就用三甲散。

我就给病人开了三甲散合温胆汤，当时还给他在大腿内收肌扎针。因为是肝上的病，就检查肝经循行的大腿内收肌的位置，一按就很疼。而且在大腿内侧肝经循行的部位上长了一个肉瘤，那个病人还告诉我，他们家族中很多人在那个部位都长有肉瘤。

这说明肝经上实证非常重，重得都要从经络当中把痰湿邪气溢出来才行，我就更坚定用三甲散的信心。

这样治疗后，疼痛、吃饭胃口不好的很多症状都缓解了。最神奇的是，他大腿内侧的肉瘤也慢慢变小，后来他去检查肝上的肿块确实有缩小，病人很高兴。

后面我就到杭州来工作，去年年底，病人的女儿说在成都进一步治疗效果不是很好，准备到杭州来继续找我治疗。

所以虚证、实证要分清楚。三甲散对实证为主的肝癌，特别是早期的病人，体质尚好，脉弦滑有力，精神状态好，还有攻邪条件的，效果还是很不错的。（本文根据老师讲课录音整理，未完待续。）