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余学锋 大家都知道，2型糖尿病的控制包括血糖、血压，还有血脂，以及体重，主要包括这几个方面。所以血糖的控制包括2个部分：一个是空腹血糖，一个是餐后血糖，空腹血糖一般在4.4到7之间，餐后血糖小于10，糖化血红蛋白一般控制在7%以下，血压一般控制在140/80mmHg左右，血脂中胆固醇小于4.5mmol/L，高密度脂蛋白男性要大于1.0mmol/L、女性要大于1.3mmol/L，甘油三酯要小于1.7mmol/L，低密度脂蛋白分2种情况：一种是合并冠心病，一种是没有合并冠心病，如果合并冠心病，要控制在1.8mmol/L以下，如果没有合并冠心病，要控制在2.6mmol/L以下；体重方面需要把体重指数控制在24左右，另外，包括尿蛋白要控制正常，还有尿蛋白的排泄率等等目标。所以总的来说，2型糖尿病非常强调综合控制、综合管理。 Q 成人2型糖尿病HbA1c个体化控制目标值是哪些？ 余学锋 一般来说，糖化血红蛋白的水平控制在小于7%就够了，对于病程比较短的，病情比较轻的，没有并发症的，糖化血红蛋白水平控制在越低越好，但是前提是不能发生低血糖等不良反应，所以小于6.5是之前定的目标，如果现在把糖化血红蛋白控制在6.5以下，而且没有低血糖发生，当然会带来很多好处，但是对于有严重低血糖的、预期寿命比较短的，合并症比较多，比如有冠心病、高血压、肾功能不全，或者严重的糖尿病并发症，病程也比较长等等，在这一系列的情况下，血糖及糖化血红蛋白的控制就要放松一点，大概控制在小于8、甚至小于9，因为这个时候只要不出现严重的高血糖危象，比如口干、酮症、高渗等等，不出现这些一系列的高血糖危象，基本上就差不多，因为如果控制的太低，病人会出现致死性的低血糖，所以保证安全是非常重要的。 对于女性、儿童控制目标也有差别，在1型糖尿病中间，如果年龄非常小，糖化血红蛋白就控制在8到8.5，随着年龄逐渐增大，才逐渐增大到7左右。妊娠期的妇女在这种情况下，不是具体去谈糖化血红蛋白，主要是去看血糖水平是多少，一般来说，空腹血糖就维持在4-6之间，最高血糖不超过8就可以，因为指南上的要求太严格，实际上这种严格的要求在临床是很难达到的，打个比方说要小于7，那7.2到底打不打胰岛素?这个情况下肯定不打，因为7和7.2其实并没有区别，但是如果超过了8，临床上肯定还是需要采取治疗手段的，所以总的来说，糖化血红蛋白还是需要根据个体的具体情况来进行调节，来达到合理的目标。 Q 为什么有的肝移植后的病人会出现糖尿病？ 余学锋 大家都知道临床上进行器官移植后通常都会使用免疫制剂，所以患者会出现糖尿病，这个情况也不是说所有患者一定会出现糖尿病，有的患者在肝移植之后血糖控制也是不错的，这主要取决于患者之前的情况，比如抑制免疫情况排斥的程度如何，用的免疫抑制剂是什么种类，用几种免疫抑制剂，之后肝功能维持的状况怎样。如果移植之后患者情况比较好，肝功能基本上也正常，这种情况下出现的血糖增高，糖尿病，用点口服药还是可以的，如果肝功能不良，超过正常上限值2.5倍以上，可能要采取胰岛素治疗，反正要根据患者具体状况调整临床用药。 Q 住院患者的血糖控制目标是什么？ 余学锋 住院患者的血糖控制这个问题研究了很长时间，从最早的redmer研究，在这个研究中提出要严格控制空腹血糖在4-6之间，因为当时那是一个单中心研究，后期又做了一个多中心研究，发现如果血糖控制的过于严格，会造成患者死亡风险的增加，所以现在一般把血糖控制在7.8-11.1之间，这篇文章大概在08-09年发表，这篇文章发表之后，ADA有关方面就出了一个专家共识，提出了一个目标：这样控制血糖第一不会造成严重的低血糖，在住院患者中低血糖常常会导致死亡，第二在这种情况下血糖在这个范围之内，一般造成感染、急性并发症，如肝功能受损、肾功能受损等等一系列风险的情况都会明显下降，所以现在就把目标大概定在这样一个范围。但是在临床上希望大家根据具体的情况，住院患者一般状况非常好，比如患者因为阑尾炎住院，现在吃口服药血糖控制很好，这样的情况下可以维持原来口服药的应用，继续把血糖控制的更严格一些；但是如果患者情况不好，比如病情比较危重的患者，就控制在8-12这样的一个范围；如果患者情况非常差，血糖波动的幅度又很大，甚至把血糖控制的上限再放松一点也可以，因为不能出现严重的低血糖。 |
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