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陈某，女，48岁。自述3月前行胆囊结石手术，术后时有寒热往来，发热自退，胸痞作呕，右胁隐痛，食少口干，便干溲赤，睡眠早醒，多梦，曾两次住院，均诊断“胆道术后综合征”，症状改善不明显，遂来门诊求治。 就诊时症见神倦，面目轻度黄疸，胸胁苦满，右胁下胀痛，失眠早醒或多梦，大便干结。 症见查体：右上腹压痛（+)，舌红胖，苔黄，脉细微弦。化验：总胆红素54umol/L,直接胆红素6umol/L，谷丙转氨酶正常。B超、CT检査：胆总管增宽、壁厚、胆管内积有泥沙样结石。 西医诊断：慢性胆囊炎、胆道术后综合征； 中医诊断：胁痛，证属肝胆失疏、湿热蕴结。此为术后肝胆失疏、湿热蕴结。 治以疏泄肝胆、通腑泄热、解毒安神。拟方“大柴胡汤”化裁：柴胡，茵陈，垂盆草，枳实，厚朴，芍药，黄连，黄芩，生大黄，焦山栀，蒲公英，白花蛇舌草，合欢皮，远志，茯神。 【二诊】：药后大便转软，畅下，胸腹转舒，黄疸渐退，寒热小发一次，睡眠亦安，舌淡红，苔薄黄，脉细微弦。因胃脘时嘈不适，加煅瓦楞子。 【三诊】：热未再发，黄疸消退，总胆红素和直接胆红素恢复至正常，睡眠亦安，舌脉如前。上方去大黄，续服2周。 随访：诊后又断续复诊三次，病情稳定。一年后来访，自诉睡眠正常，胆囊炎未再发。 【按语】：慢性胆囊炎、胆道术后综合征，大多由肝胆气滞，湿热蕴结胆胃，化毒化火而成。证见胸胁苦满，右胁下胀痛，寒热往来反复发作，或伴有黄疽及胆道结石者，腹满便秘，苔多黄腻。 “阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目倶黄”。 患者诊断符合以上特征。其病机为术后肝胆失疏，湿热蕴结，化毒化火，邪燔少阳阳明，以致时有寒热往来发作，发能自退，神倦，面目轻度黄疸，胸胁苦满，右胁下胀痛，失眠早醒或多梦，大便干结。治疗上应釆用疏泄肝胆、通腑泄热、佐以解毒，拟方“大柴胡汤”化裁。 取柴胡、黄芩和解少阳，调整枢机；大黄、枳实、厚朴泻下热结，以行滞；山栀、黄连、蒲公英清化热毒；因其少阳热盛，肝胆相表里，胆热及肝，木乘中土，故加入白芍助柴胡清肝利胆，调营卫而和诸药；茵陈、白花蛇舌草、垂盆草退黄解毒；合欢皮、远志、茯神平肝安神。 全方标本兼顾，共奏疏泄、通降、解毒、安神之功，则表解里和，诸症自愈。 |
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