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若不是那一天， 停留的瞬间 怎么会知道， 余生的牵绊 晨读病例
微信群讨论 任广国: 左肺上叶类圆形软组织影，边界较清楚，其内密度均匀，外侧缘可见空气新月征，并可见点状钙化，增强扫描可见均匀强化，病灶周围可见磨玻璃渗出性密度影，斜裂侧光滑平整。考虑炎性病灶，以肉芽肿性炎症为主（如真菌性肉芽肿），鉴别结核（无卫星灶，无多态性），肺癌（无毛刺，分叶等恶性征象，）细菌性炎症（密度一般不这么致密，很少钙化及空气新月征）。 周太狼: 左肺上叶类圆形软组织影，界清，内见空洞影，病灶周围斑片影，可见空气支气管征，未垮叶。考虑炎性病变，糖尿病四大金刚，肺克？毛霉？ 小兜: 老年男性，血糖升高六年，反复咳痰咳嗽3周，左肺上叶近斜裂类圆形肿块影，边缘伴磨玻璃影，边界不清。内部可见支气管走行、钙化、小空洞，叶间裂局部膨隆，增强扫描轻度强化，内部可见小的低密度区，边界尚清。考虑为炎性病变可能性大。 一切∮随缘: 左肺叶裂旁实变影，宽基底与叶裂胸膜相连，边缘平直，部分略膨隆，病灶近段及上段支气管深入病灶内，部分壁略增厚，远端支气管截断，似有小空泡，壁规则，内部可见高密度钙化，周围可见模糊的GGO，血象正常，考虑结核(NTM),鉴别隐球菌，奴卡，放线菌。 流心明智: 老年男性，66，反复咳嗽、咳痰3月。糖尿病，血象不高。 胸部CT：左肺上叶类圆形肿块影，边界较清楚，密度较均匀，内可见小片坏死、偏心空洞、空气新月征、点状钙化，周围晕、絮状渗出、边缘模糊，支气管扩张、充气征、支气管进入病灶堵塞，叶裂牵拉明显，增强扫描中度均匀强化，纵隔可见淋巴结。考虑：炎性病灶，肉芽肿性炎症，曲霉？毛霉？鉴别：TB，淋巴瘤。 一米阳光: 左上肺类圆形肿块影，边界较清楚，支气管通畅略扩张，周围磨玻璃影，其内密度均匀，外侧见空气新月征，且见点状钙化。叶间裂光滑稍膨隆。老年男性，糖尿病，高血压，痰培养克雷伯菌。综合考虑炎性病灶，克雷伯合并真菌感染，曲霉。结核合并真菌。鉴别肺癌合并感染。 毛勤香: 左肺上叶类圆形软组织影，边界稍模糊，其内密度均匀，外侧缘可见空气新月征，并可见点状钙化，增强扫描渐进性强化，病灶周围可见磨玻璃影，斜裂侧光滑平整，气管未见明显闭塞，淋巴结未见肿大，糖尿病患者，首先考虑感染性变，结核并曲霉？ 尘缘: 10月份住院，没有肺上病灶，所以肿瘤不考虑。这样就只剩下感染性病变了。肺克阳性，但不一定是责任菌，影像表现也不符合肺克血播表现，临床咳嗽咳痰三个月也不支持肺克吸入表现。白细胞不高，中性粒稍高，其他炎性指标不高，也不符合普通细菌感染，侵袭性曲霉没有哮喘，没有IgE升高，没有嗜酸性粒细胞增高，也不支持，金葡影像临床不支持，毛霉病程支持，影像不典型，结核临床支持，影像不典型。加上有新月征，所以结核合并曲霉菌可能大，鉴别毛霉。 入院三大常规不做？ 胸片，心电图，血尿便，这不是必须要的吗 大雄: 病史三周，不是三个月。 就是看个糖尿病，查不到任何历史影像资料，有的话我会提供。 任何影像分析都不能脱离临床。 尘缘: 那好吧，那肿瘤就不能完全排除。 @於雄_九江市一医院影像?我再看了下，上一次住院没有影像检查，那么这个病变边缘膨隆明显，增强轻中度强化，肺炎型肺癌是肯定要考虑了，可以穿刺活检。 小鱼:
空洞内壁光滑的啊
这么大病灶支气管似乎没有堵
不过远端坏死
确实里面的坏死边界不清
周边磨玻璃应该和出血有关吧？ Coke with ice: 赖老师，肿瘤的坏死是清晰的还是不清晰的，我记不清了。 小鱼: 肿瘤当然是不清，缺血坏死嘛，坏死不彻底。 平常心: 边缘磨玻璃模糊，不是在远端，在周围，支持炎症。支气管堵塞不突然，比较圆钝，而且壁厚。空气新月征，还有强化奇怪，前面几期有分界不清低密度，最后一期又比较均匀，坏死整体并不明显，很奇怪，慢性脓肿，结核，毛霉，曲霉啥的应该都会更加明显，隐球菌稍微均匀一点。边缘膨隆，肿瘤这一点不排除。包括叶间裂的膨隆。还有皮下黑色，第一是肿瘤，第二是糖尿病坏疽，没有详细说。周围没有树丫，坏死不够明显，结核不太像。空洞内壁结节，但是这个更加像是空气新月征。这些呢，支气管穿入这个不符合，但是其他还符合。方向，第一个肿瘤，第二个炎症，与糖尿病有关。慢性脓肿坏死不太符合，曲霉球也是不强化，不太符合啊。但是糖尿病，真菌还是不能排除。肿瘤或真菌。
南边老师分析 南边: 问一下这是一个外围朝内带发展的病变？ 还是一个沿支气管朝外发展的病变？ 张延军: 胸膜下实变，周围伴磨玻璃影，长轴与胸膜平行 尘缘: 病灶沿叶间胸膜向内，支气管远端不畅，近端有扩张，所以符合外朝内病变。
南边: 外朝内无非是：占位效应，GGO边缘；支气管走形、堵塞的形态，血管，密度及强化；内部的坏死及空洞。 一起捋一捋吧，一条一条来。 定位？ 了: 左肺上叶舌段 冥冥之中: 尖后段跟舌段都有 南边: 我标示一下，尖后段搭到一部分，前段也占了一点点。
南边: 主体在舌段
南边: 有占位效应吗？ LiJianli: 有，斜裂局部膨隆 尘缘: 边缘膨隆，叶间裂有局部膨出下坠 南边: 有膨隆+收缩
南边: 密度？ 尘缘: 实变为主，加周围模糊GGO 俞丽: GGO+实变 南边:
南边: 强化如何？
生来征服～浪子: 强化有疑问，前面感觉有低密度的，有些图好像又均匀 小锁: 不均匀中度强化 尘缘: 不均匀轻中度渐进强化。 南边: 整体形态 切面所致，要看长轴
南边: 外围大，内带小
南边: 支气管？
宇宙星空: 堵塞 尘缘: 支气管外面堵了，近端有扩张 宇宙星空: 有堵塞，有狭窄 南边: 中远端堵塞，堵塞端圆钝 炎性? 肺炎型肺癌待排 宇宙星空: 血管受侵了吧
宇宙星空: 空洞内侧软组织肿块，比较支持恶性吧
尘缘: 这个空洞的性质很重要，对最后诊断结果影响大，如果中间没有曲菌球，那就是偏心空洞，指向恶性，如果是曲菌球引起的新月形改变，那就不一定。至于到底是曲菌球还是偏心空洞，需要仔细看看强化情况。 宇宙星空: 不均匀性强化，远端坏死比较明显
尘缘: 如果强化明确，那就可以排除曲菌球。 小鱼: 炎性，恶性待排，结核，隐球菌先考虑，最后恶性
答 揭 晓 案
大雄: 这三个月后的
尘缘: 发了后面这个，就不用纠结了，直接秒了。 大雄: 我只是要告诉大家，不是二元，就是肿瘤，没有什么感染，磨玻璃都没消失。 刘丹: 坏死不是鳞癌多见吗，病理是腺癌。 小鱼: 腺癌也可以的，这个是低分化，恶性程度高， 三个石头: 血供跟不上都可以 尘缘: 低分化腺癌坏死常见，转移的淋巴结坏死也常见，这个奇怪的就是淋巴结没有转移，如果有淋巴结肿大，应该会更容易想到低分化腺癌。 小鱼: 进展太快了，来不及转移。 果哣: 气管杯口截断与圆钝截断是恶性与炎性的区别吗？老师们 尘缘: 有一定作用，但影像都不是绝对的。 小赵: 周围磨玻璃影是飘出去的粘液，也是肿瘤的一部分吧？ 尘缘: @小赵 这个不一定是粘液，很可能还是周围癌性浸润。看术前复查，原磨玻璃区呈明显小叶间隔增厚改变了。说明还是癌性淋巴浸润。 傅钢泽: 癌细胞气腔播散？癌性淋巴道炎？黏液？阻塞性？肺出血？ 尘缘: @温附一影像科，傅钢泽 应该是STA（气腔播散）加癌性淋巴管炎。 傅昌瑜： 支气管稍扩张→有张力，GG0边缘清楚，局部有小叶间隔阻挡。
小鱼: 反思，恶性膨隆，远端空洞，强化坏死不均，里面血管似乎也是增粗，边界不清，似乎有侵犯。坏死还是边界不清。
 回顾性分析与总结 1、团片状，实行密度区外观整体圆顿，位于上叶尖后段与下舌段区间。局部膨隆，但未见分叶，肿瘤多见。
2、偏心空腔病灶，气腔略呈新月形，壁不规则，腔内结节相对密实，明显强化且不均，支持新生物而非曲菌球等。炎性空洞多有强化环。
3、病变强化较明显，其内隐约显示多发小斑片状无强化灶，可疑边界不清小灶坏死区。病灶内血管影浅淡、模糊不规则。
4、支气管改变：上舌段支气管远段延入部分稍示僵硬。尖后段见分支支气管阻塞，恶性多见。
5、周围磨玻璃，3个月后逐渐转为密实，应符合当初附壁生长为主，且逐渐向实体成分转换。
6、病变长轴平行且受限于胸膜，外围大内带小，符合外朝内发展病变。“腔内结节状明显强化”加之支气管改变有力支持新生物诊断。如此大范围边界不清的磨玻璃影让人浮想联翩。如此大范围病灶，肺门纵隔未见肿大淋巴结也让人意外。
肺炎型肺癌的基本影像学特点—南边老师总结 1、外周分布（起源外围由外朝内发展蔓延）； 2、实变和磨玻璃阴影特点； 3、病理性支气管充气征； 4、实变内有密度较低、强化较低区； 5、“假空洞”/“蜂窝征”； 6、周围小结节，树芽征少； 7、血管造影征； 8、间质增厚改变； 9、瘤体显示； 10、淋巴结肿大； 11、胸膜改变：糊墙征； 12、前后对比进展：病灶增大、GGO区实变。 |
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