肺结核影像学分级诊断(2)

作者：stari

来源：1影1世界

肺结核影像学

分级诊断(2)

各型肺结核影像表现：

肺结核的影像特点：三多三少

多灶性、多形性、多钙化；肿块少、结节堆聚少、增强少。

原发型肺结核：

多见于儿童。

是原发性结核感染所致，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。

1、原发综合征：

肺内原发性结核炎性病灶－淋巴管炎－肺门淋巴结炎，构成一个亚铃形影像，称为原发性综合征。典型表现较少见，早期单纯肺内原发灶，误诊较多。

X线片表现：

原发性结核炎性病灶，表现为肺上叶下部、肺下叶上部，片状密度增高影，边界模糊不清。

肺门增大，代表肺门淋巴结肿大。

淋巴管炎，表现为位于原发灶和肺门淋巴结之间的，一条或数条模糊的高密度影。三者构成原发综合征，呈哑铃状。

胸部CT表现：

断层图像，可清楚显示原发灶、淋巴管炎、肺门肿大的淋巴结。

同时，CT可发现原发综合征及其伴发改变，如淋巴结压迫支气管引起的肺段不张，及原发灶邻近的胸膜改变等。

2、胸内淋巴结结核：

原发灶很快吸收，仅留下肺门或纵隔淋巴结肿大。

淋巴结周围伴渗出性炎性浸润，称炎症型。

淋巴结周围炎症吸收，被纤维组织包绕，称为结节型。

影像表现：

炎症型，表现为从肺门向外扩展的密度增高影，呈结节状，边界模糊。多个淋巴结，可相互融合，呈分叶状边缘。

结节型，边界稍清。CT/MRI扫描，平扫呈等密度/信号，增强后呈环形强化。

胸内淋巴结核：平片示纵隔淋巴结增大，呈光滑半丘状突向肺野，CT清晰显示纵隔内（R2区）淋巴结肿大，呈环形强化。

血行播散型肺结核：

包括急性粟粒型肺结核、亚急性、慢性血行播散型肺结核。

这一型结核，胸部X线平片或胸部CT显示较好，可明确诊断，MRI相对不敏感。

急性粟粒型肺结核：

是大量的结核杆菌一次性侵入人体，经血流分布两肺。

X线片表现：

初期，肺纹理增强，2周后出现典型表现。两肺弥漫分布的细小结节，如粟粒状（1-2mm），分布均匀、大小均匀、密度均匀。表现为“三均匀”的特点。

胸部CT表现：

薄层或HRCT（高分辨率CT）更容易显示楼粟粒性结节，以及典型的三均匀特征。

亚急性或慢性血行播散型肺结核：

结核杆菌反复多次进入血流，肺内播散灶大小不均匀，新旧不等，较对称分布在两肺上中肺野。

影像表现：

两肺弥漫分布，大小不一的结节，最大者可达1cm，小的如粟粒样；密度不均；增殖性病灶，密度略高，边界清楚，常合并钙化，边缘锐利。

部分结节可相互融合，产生干酪性坏死，形成小空洞或支气管播散病灶，表现更趋复杂。

这些表现，在CT上更为明显和敏感。

血行播散性肺结核的类型（A）：随机分布、小叶中心分布、淋巴管周围分布。急性粟粒性肺结核，随机分布（B）；沿淋巴管分布（C）；沿支气管血管束分布（D）；亚急性血行播散性肺结核（E）；沿叶间胸膜分布（F）。

继发型肺结核：

是肺结核中的最主要和最多见的一种类型。

在病理上，是潜伏在体内的结核杆菌重新繁殖，引起病灶复燃。

包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎。

浸润型肺结核：

结核杆菌重新繁殖，引起渗出和细胞浸润。

影像表现：

上叶尖后段、下叶背段，斑片状、云絮状病变，边界模糊，可出现“反晕征”（病灶内部溶解），或出现多种类型的空洞，以及支气管播散病灶，或卫星病灶。

CT可检出病灶内细小点状钙化灶，以及邻近的支气管扩张，局限性肺气肿等表现。

两肺上叶条索状、斑片状、小点状病灶，纵隔窗可见钙化密度。

纤维空洞型肺结核：

大量结核菌在肺内形成浸润病灶，干酪性坏死，液化咳出而成空洞。

病灶吸收，修补与恶化、进展交互进行。

X线表现：

单侧或双侧，单发或多发，厚壁空洞，同时伴有支气管扩散灶，肺纤维组织收缩，肺门   向上迁拉，肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，其余肺组织代偿性肺气肿。

干酪性肺炎：

大量结核杆菌经支气管进入肺内，迅速发展成大片干酪样坏死性肺炎，急性进展。

X线表现：

肺段或肺叶实变，轮廓模糊，表现类似于大叶性肺炎，可见经支气管播散的小结节或斑片阴影，边界模糊。

CT表现：

支气管播散灶，在CT上典型地表现为树芽征。干酪性肺炎，表现为大片状肺野实变，其可见支气管充气征。大片状干酪性坏死病灶内，可见虫蚀样空洞，无壁的小圆形透亮区。

左图：干酪性肺炎经支气管播散而来，左肺上叶实变，内部可见支气管充气征，管壁不光滑 。右图：右肺实变并见虫蚀样空洞，代表干酪性肺炎；左肺树芽征代表增殖性结节。

结核球或空洞：

是干酪性病变被纤维包裹形成的球形病灶。

好发于上叶尖后段或下叶背段。

单发较多，也可多发。

一般大小约2-3cm。

影像表现：

轮廓光滑的球形病灶，少数呈浅分叶状，密度较高，大多密度均匀，部分可见层状或环形钙化致密影。

结核球周围，常见散在的增殖性病灶，称为卫星灶。干酪性物质咳出后可形成厚壁空洞，常伴支气管播散病灶。

增强扫描，病灶不强化，或呈边缘环状强化。

右肺上叶可见球形病灶，边界光整，并可见边缘钙化点，周围可见卫星病灶及纤维索条。该患者有肺气肿、间质性肺炎基础病。

气管、支气管结核：

结核杆菌定殖在气管、支气管内膜，引起气管、支气管结核，并继发肺内相应病变。

影像表现：支气管壁不规则增厚，管腔不规则狭窄；支气管壁局限性突出；局部支气管扩张；合并肺内支气管播散结核病灶、阻塞性肺气肿、肺不张等。

支气管内膜结核：支气管壁不规则增厚（左）；右侧主支气管壁环形增厚，管腔狭窄（中）；支气管腔不规则狭窄，合并远端肺内支气管播散病灶（右）。

结核性胸膜炎：

可以单独发生，也可伴肺内结核。

干性胸膜炎：胸膜肥厚、粘连、钙化。也包括胸壁结核。

湿性胸膜炎：即结核性渗出性胸膜炎，表现为单侧或双侧胸腔积液，游离或包裹性积液。

结核性脓胸：胸膜结核感染 ，增厚、粘连、渗出，合并干酪性坏死。

X线表现：

游离积液：液体可随体位分布，也因积液量不同，表现不同。少量积液（<250ml）时，仅表现为肋膈角变钝。中等量积液，站立位上，表现为下野实变，上缘弧形，外高内低，膈面消失。大量积液，整个一侧胸腔实变，肺组织受压向肺门方向压缩，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。

肺底积液：由于重力作用，液体聚集在肺底和膈面之间，立位胸片表现为膈面升高，但最高点在外1/3，改变体位，可发生变化，正常膈肌显示。肺野密度一致性升高。

叶间积液：叶间胸膜的积液，表现为叶间裂走行区，梭形高密度影，边界清晰。

包裹性积液：切线位投照时，表现为扁丘状或半圆形密度增高影，广基底与胸壁紧帖，内侧突向肺野，边界清晰。

CT表现：CT可显示重力位置（如胸膜下区）新月形或宽带状水样密度影，量较大时，肺组织受压，部分实变。

左图为斜裂包裹性积液；右图为侧壁胸膜包裹性积液。

其他肺外结核：

不同部位均可发生结核感染，如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等等。

参考文献

1. 中国结核病分类标准   中华结核病学会   1998.10

2. 肺结核影像学及分级诊断专家共识   中华医学会放射学分会传染病放射学专业委员会 2018.5

3. 肺结核的分类及基础CT影像征象  临床医学影像和放射治疗论坛 2020.8