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（一）结核病概述 结核病（tuberculosis）：是由结核杆菌弓|起的慢性肉芽肿病。 以肺结核最常见。典型的病变是结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死。 1、病因和发病机制 致病菌 结核分枝杆菌，为细长弯曲、革兰阳性需氧菌，细菌细胞壁中含分枝菌酸，抗酸染色呈红色； 对人致病的结核杆菌主要是人型和牛型。 传播途径 主要经呼吸道传染，也可经消化道感染（食带菌的食物，如含菌牛奶）少数经皮肤伤口感染。 致病机制 结核杆菌是细胞内生长的细菌不产生内、外毒素，其致病性与菌体细胞壁的结构成分密切相关。 发病机制为结核杆菌引起的细胞免疫和Ⅳ型超敏反应（变态反应），结核病的发生发展受机体免疫力和变态反应的强弱以及感染的菌量及其毒力大小的双重制约。 2、基本病理变化 渗出为主的病变 出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多、毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。 好发于肺、浆膜、滑膜及脑膜。 增生为主的病变 出现于细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时，形成具有诊断价值的结核结节（tubercle），又称结核性肉芽肿（tuberculous granuloma ）。 结核结节由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞以及外周局部集聚的淋巴细胞和反应性增生的成纤维细胞构成，典型者结节中央有干酪样坏死。 坏死为主的病变 出现于机体抵抗力低或变态反应强及结核杆菌数量多、毒力强时，上述以渗出为主和以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。 肉眼呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，镜下为红染无结构的颗粒状物。 💗干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。 渗出、坏死、增生三种改变往往同时存在而以某一种改变为主，而且可以互相转化。 干酪样坏死物中大都会有一定量的结核杆菌， 可成为结核病恶化进展的原因 结核病基本病变与机体免疫状态的关系 3、结核病的转化规律
（1）转向愈合 ①吸收消散 条件：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶和增生性病变亦可。 途径：淋巴道 病变：缩小消散 X线：边缘模糊、密度不均。的云絮状阴影缩小、消失。 ②纤维化、纤维包裹、钙化 病变：瘢痕 X线：边缘清楚、密度较高的条索状阴影 纤维化：增生性病变（结核结节）及小的干酪样坏死灶，可逐渐纤维化，最后形成瘢痕而愈合。 纤维包裹及钙化：大干酪样坏死灶，少量结核菌残存 未完全吸收的渗出性病变——机化后纤维化 完全纤维化的病灶无菌，纤维包裹、钙化者仍含菌（复发的根源） （2）转向恶化 ①浸润进展 病变：原病灶周围先出现渗出性病变，范围扩大，继发干酪样坏死。 X线：原病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴影其间有密度较高阴影。 ②溶解播散 （1）经自然管道（支气管、输尿管等） （2） 淋巴道，血道播散，形成更大范围的病变 X线：病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影。 （二）肺结核病 1、原发性肺结核病 指机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于儿童。 病变特点为形成原发综合征，即肺的原发病灶（Ghon灶）淋巴管炎和肺门淋巴结结核。 X线呈哑铃状阴影。 
临床特点 1.大多数病人无症状 2.结核菌素试验（+） 结局
支气管播散：较少见，病灶→支气管→空洞→小叶性干酪性肺炎。 淋巴道播散：LN肿大+干酪样坏死 血道播散： 全身粟粒性肺结核 肺粟粒性肺结核 肺外器官结核 2、继发性肺结核病 特点
机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成年人。 原发性和继发性肺结核病的比较
（1）局灶型肺结核 为早期、非活动性结核病变，病灶常定位于肺尖下2～4cm处，直径0.5～1cm。 病灶境界清楚，有纤维包裹。镜下病变以增生为主，中央为干酪样坏死。 （2）浸润型肺结核 最常见的活动性、继发性肺结核，多由局灶型肺结核发展而来。 部位：肺尖或锁骨下，又称锁骨下浸润，X线示锁骨下边缘模糊的云絮状阴影。 病变：以渗出为主，中央可见干酪样坏死，有病灶周围炎。 可浸润进展形成急性空洞，溶解播散引起干酪性肺炎，急性空洞经久不愈，可发展为慢性纤维空洞型肺结核。 临床：患者常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状，如及早发现，合理治疗 痰含有大量结核杆菌，具有高度传染性 （3）慢性纤维空洞型肺结核 ①肺内有一个或多个厚壁空洞 镜下洞壁分三层： 内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌； 中层为结核性肉芽组织； 外层为纤维结缔组织。 ②同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，愈往下愈新鲜。 ③后期肺组织严重破坏，广泛纤维化，胸膜增厚并与胸壁粘连，使肺体积缩小、变形，严重影响肺功能。病变空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故又称开放性肺结核。 （4）干酪性肺炎 镜下主要为大片酪样坏死灶，肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物，根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪性肺炎。此型病情危重。 （1）浸润型肺结核恶化或急、慢性空洞支气管播散 （2）镜下主要为大片干酪样坏死灶，肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物，根据病灶范围的大小分小叶性或大叶性又称"百日痨"或“奔马痨”。 （3）临床病情最重。 （5）结核球 又称结核瘤，直径2～5cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶，多为单个，也可多个，常位于肺上叶。 X线：易误诊为肿瘤 治疗：是一个相对静止病灶，由于其纤维包膜的存在，抗结核药不易发挥作用，临床上手术切除 （6）结核性胸膜炎 根据病变性质可分湿性（渗出性）和性（增生性）两种。前者为浆液纤维素性炎，伴胸腔积液。后者主要表现为局部胸膜增厚和粘连。 （1）渗出性或湿性结核性胸膜炎：浆液性纤维素性炎 结局：少量→吸收；渗出纤维素较多时→机化→胸膜增厚粘连 （2） 增生性或干性结核，性胸膜炎：以增生性改变为主 3、肺结核病血源播散所致病变 （1）急性全身粟粒性结核病 结核杆菌在短时间内一次或反复多次大量侵入肺静脉分支，经左心至大循环，播散到全身各器官如肺、肝、脾和脑膜等处。 结核杆菌→肺静脉→ 左心→大循环→全身各器官 肉眼观，各器官内均匀密布、大小一致、灰白色、圆形、境界清楚的小结节；镜下主要为增生性病变。 X线：两肺有散在分布、密度均匀、粟粒大小细点状阴影 临床上病情凶险，有高热、衰竭、烦躁不安等中毒症状 结局：及时治疗→预后良好；少数→结核性脑膜炎→死亡 （2）慢性全身粟粒性结核病 急性期病程迁延3周以上，或结核杆菌少量反复多次不规则入血。 病变的性质和大小均不一致，同时可见增生、坏死及渗出性病变，病程长，成人多见 （3）急性肺粟粒性结核病 由于肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉右心，沿肺动脉播散于两肺所致。也可为急性全身粟粒性结核病的一部分。肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节。 （4）慢性肺粟粒性结核病 多见于成人。多由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致。 病程较长，病变新旧、大小不一。病变以增生性改变为主。 （5）肺外结核病 除淋巴结结核由淋巴道播散所致，消化道结核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起，皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外；他各器官的结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展所致。 4、肺外结核病 （1）肠结核病 分原发性和继发性两型。原发性者少见，多发生于小儿，在肠形成原发综合征肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结结核）继发性肠结核多继发于活动性空洞型肺结核病。 肠结核病的好发部位为回盲部（85％） 依其病变特点不同分两型: 1）溃疡型：
2）增生型：少见，以结核性肉芽组织形成和纤维组织增生为其病变特征，肠壁高度肥厚、肠腔狭窄。 临床表现为慢性不完全低位肠梗阻，右下腹可触及肿块，故需与肠癌相鉴别。 （2）结核性腹膜炎
（3）结核性脑膜炎
（4）泌尿生殖系统结核病 肾结核常由肺结核病血道播散所致，患者多为20～40岁男性。多为单肾受累，好发于皮、髓质交界处或肾锥体乳头体内；以干酪样坏死为主，易形成空洞；多伴有输尿管和膀胱结核。临床表现为血尿、脓尿和膀胱刺激征，重者可致肾功能不全。 生殖系统结核中男性多由尿道感染所致，病变器官有结核结节和干酪样坏死形成，以附睾结核多见，附睾结核是男性不育的重要原因之一。 女性多由血道和淋巴道播散所致，以输尿管结核多见，是女性不孕的原因之一。 （5）骨与关节结核病 骨结核多由血源性播散所致，好发于儿童和青少年。 多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺（股骨下端和胫骨上端）。 病变常由骨松质内的小结核病灶开始，以后可发展为干酪样坏死型和增生型。 干酪样坏死型可见明显干酪样坏死和死骨形成，病变常累及周围软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成，坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”，由于局部无红、热、痛，又称“冷脓肿”。 增生型较少见，以结核性肉芽组织形成为主。关节结核多继发于骨结核，好发于大关节。 脊椎结核最常见者，病变起自椎体，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘和邻近椎体，可引起脊椎后突畸形。 病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死，当病变发展侵入关节软骨和滑膜时则为关节结核。 关节结核以髋、膝、踝、肘等关节结核多见，多继发于骨结核。病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死，关节结核痊愈时，常造成关节强直，失去运动功能。 （6）淋巴结结核病 多见于儿童和青年，以颈部淋巴结结核最常见。病变特点为干酪样坏死和结核结节形成，易成群受累、相互粘连，可穿破皮肤形成窦道。 |
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