细菌性肝脓肿的CT诊断

    肝脓肿是比较常见的肝脏炎症性疾病。分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿。其中细菌性肝脓肿最常见（80%）。西方国家，细菌性肝脓肿主要致病菌是大肠埃希菌；亚洲国家，细菌性肝脓肿主要致病菌是肺炎克雷伯杆菌。如患者出现胸腔积液，应怀疑大肠埃希菌的可能。

临床表现：

    1.寒颤和高热:是最常见症状，弛张热或稽留热，伴多汗、脉速。

    2.肝区疼痛:持续性钝痛或胀痛，可有右肩牵涉痛，胸痛。

    3.全身表现:乏力、食欲不振，恶心和呕吐，全身中毒性反应。

病理过程:

    细菌性肝脓肿，开始为炎症过程，一周左右形成脓肿。开始常为多发小脓腔，约数毫米大小，呈蜂窝状结构，之后相互融合成大脓肿。脓肿中心充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。病程发展，内部细胞成份减少，内容物趋于液化。脓肿一般为单房性，或为带有分隔的多房性。在组织对抗炎症及修复过程中，脓肿壁逐渐形成，典型的脓肿壁通常有3层结构：内层为富含毛细血管的肉芽组织；中层为水肿的纤维组织层；外层为充血水肿层，厚薄不一，脓肿后期可不明显。

    肝脓肿的形成，大致可分为3个病理阶段。

    1.化脓性炎症期

    2.脓肿形成期初期

    3.脓肿形成期

    不同阶段的形态学表现呈多样性。

肝脓肿的CT表现

一、平扫

    1.单发或多发低密度区，圆形或类圆形。

    2.早期病变边界多数不清楚，晚期边界较为清楚。

    3.脓肿壁呈稍高于脓腔，但低于正常肝组织的环形带。

    4.约20%病灶可见气体或液平，发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。

    二、增强扫描

    1.典型表现（脓肿形成期）

    ①增强扫描90%脓肿壁明显强化，脓腔及周围水肿无强化，呈不同密度的环形强化带，即呈环征（也称“环靶征”）。

    ②典型的脓肿壁可见三层结构：内层为肉芽组织层，紧邻脓腔周围，动脉期明显强化，门静脉期和平衡期强化程度略有减低，但仍呈相对高密度；中层为水肿的纤维组织层，常较薄，多为数毫米，表现为无强化或轻微强化的低密度窄带；外层为周围肝组织充血水肿，宽窄不一，表现为病灶周围肝实质一过性强化。

环征（也称“环靶征”）

    2.不典型表现（炎症期及脓肿形成初期）

    ①肿块缩小征：增强扫描部分病灶较平扫缩小或不能明显显示，反映了化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。

    ②簇形征和花瓣征：簇形征为病灶内部的多个小环状强化，相互靠近堆积成簇或类似蜂窝；花瓣征表现为脓肿边缘和分隔强化，类似花瓣样改变。两者均系脓肿液化坏死不彻底，其间残存炎症肝组织形成分隔所致。

    ③动脉期一过性强化：病灶动脉期轻度或无明显强化，周围片状或楔形一过性强化，反映了脓肿周围肝组织炎症充血，局部灌注增多。此征为肝脓肿在动脉期的重要征象。

鉴别诊断：

    1.原发性肝癌

    CT平扫鉴别困难，而增强扫描可发现两者的不同，肝癌呈“快进快出”强化特点，而肝脓肿呈缓慢渐进性强化，延迟扫描病灶缩小，结合临床病史有助于鉴别。

    2.转移瘤

    因肝转移瘤可呈环形强化，肝内也出现一过性动脉期异常强化，与肝脓肿影像征象有重叠，故需鉴别。一般而言，肝转移瘤患者有明确的原发肿瘤病史，临床无发热等感染症状。

    3.胆管细胞癌

    蜂窝状的早期肝脓肿，需要与肝内胆管细胞癌进行鉴别，后者多见于老年女性患者，病变远端多伴发肝内胆管扩张，动态增强扫描常表现为片絮状的延迟强化。

    小结

    1.临床病史。

    2.常呈环形强化，壁薄，周围水肿形成“晕征”，双环、三环。

    3.分隔强化。

    4.蜂窝状改变。

    5.动脉期一过性强化。

病例1.肝Ⅵ段肝脓肿。男，69岁，反复咳嗽、咯痰5年余，加重伴气促4天。CT示：肝Ⅵ段见一圆形低密度影，大小约3.5cm×4.2cm，边缘模糊，中心呈液性密度，肝周见少许弧形水样密度影，增强扫描病灶囊壁强化，中心未见强化。

病灶下半部分

病例2.肝左叶肝脓肿。女，78岁，剑突下疼痛10余天，呕吐厌油3天。CT示：肝左外叶下段见一团块状稍低密度影，边界欠清，大小约87mm×69mm×64mm，密度不均，内见大片状低密度区并见分隔，增强扫描环形渐进性强化，内部分隔强化，内部低密度区未见强化。

病例3.肝右叶脓肿。男，60岁，咳嗽、咳痰、畏寒、发热3天，关节酸痛1天。

病灶下半部分

病例4.肝右叶肝脓肿。女，53岁，确诊糖尿病10年。

病例5.肝右叶肝脓肿。男，27岁，反复发热半月余。

病例6. 肝Ⅷ段肝脓肿。女，72岁，咳嗽咳痰1周，尿频尿急3天，畏寒呕吐半天。有糖尿病史10余年，有高血压病史4年。血培养+药敏 检出肺炎克雷伯杆菌。 CT示：肝Ⅷ段包膜下可见一结节状低密度影，密度不均，CT值约19～30Hu，边缘稍模糊，大小约24mm×20mm，增强扫描边缘环形强化并见晕状影，内部未见强化。

病例7.肝左叶肝脓肿。女，61岁，发热、咳嗽、咳痰、腰部酸痛3天。CT示：肝左叶见巨大团块状稍低密度影，边界欠清，大小约9.4cm×7.1cm×10.1cm，CT值24Hu，密度不均，内见多发小斑片状更低密度影，增强扫描病灶明显均匀强化，边缘环形强化，内部分隔样强化，呈蜂窝状。

病灶下半部分

病例8.肝右叶下段肝脓肿。女，53岁，畏寒发热6天，右上腹疼痛3天，CT示：肝右叶下段见一团块状稍低密度影，边缘尚清，大小约10.1cm×8.0cm×9.2cm，CT值24Hu，密度不均，增强扫描病灶明显不均匀强化，边缘环形强化，内部见分隔样强化，呈蜂窝状。

病灶下半部分

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