【读片时间】第0382期：胆源性肝脓肿

胆源性肝脓肿

【临床资料】

女性，54岁。反复上腹痛伴发热9年，再发5天。B型超声：肝左叶占位，肝管结石。

图1胆源性肝脓肿

A

B

C

D

E

F

【影像学检查】

A.B.CT平扫见肝内胆管高密度结石呈铸型，左叶内侧段类圆形均匀低密度灶；

C.D.增强扫描动脉期病灶内不均匀强化，边缘肝实质见高灌注状态；

E.门脉期病灶呈蜂房状间隔强化，边缘不完整环状强化密度低于肝实质密度；

F.平衡期病灶内间隔及边缘与肝实质呈等密度

【最后诊断】

肝内胆管结石胆管炎；肝左叶脓肿（术后病理）。

【诊断要点】

肝脓肿（abscess of liver）是在化胺性细菌作用下发生的肝组织局限性化胺性炎症。发病年龄以50?70岁男性多见。主要感染途径有细菌经血液（门静脉、肝动脉）进入肝脏，或由胆管炎症直接蔓延。急性期局部肝组织充血水肿，液化坏死，形成脓腔，可以是单房或多房，脓肿直径可在数毫米到十几厘米。周围肉芽组织增生形成脓肿壁，外围肝组织可有水肿，慢性肝脓肿邻近肝实质水肿较轻。

1.临床表现：

1）症状：

（1）一般症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐、乏力和消痩，部分患者可有黄疸。

（2）肝区痛：为持续性钝痛、胀痛。

（3）发热：多为弛张热，发热前有寒战。

2）体征：肝脏肿大。肝区有压痛和叩击痛。

3）并发症：脓肿侵犯周围组织器官，可继发膈下脓肿、脓胸、肺脓肿。

2.实验室检查：

血常规：WBC计数增高，>10x109/L，中性粒细胞比例>0.7，可有血红蛋白降低。

3.B型超声：肝脏内低回声或无回声液性暗区，脓肿壁呈强回声。可见“环中环征”和“彗星尾征”。

4.X线表现：

腹部立位平片：右侧膈肌升高，活动受限；右侧胸腔积液；少数患者可见肝内或膈下液平。

5.CT表现：

1）CT平扫：

（1）肝内单发或多发类圆形或椭圆形低密度占位，中心液化坏死区CT值略高于水而低于正常肝组织，少数病灶内可见气体。

（2）病灶边缘多数不清，或部分边缘清晰。

（3）90%的脓肿周围出现不同密度的环形带，称“环征”或“靶征”，1?3环不定，可完整或不完整。自外向内分别代表水肿、纤维肉芽组织、炎性坏死组织。

2）增强扫描：可见肝脓肿的强化特征。

（1）中心液化区无增强，灶内未坏死的肝组织有强化。

（2）环形带可有不同程度的强化。

（3）多个小脓肿聚合或单一大脓腔趋向，即“成簇征”或“集合征”。多房脓肿可显示有增强效应的间隔。

3）不典型肝脓肿：肝脓肿早期，炎性组织未液化或小部分液化，密度近似于软组织，易与肿瘤混淆。

4）并发症：膈下脓肿、脓胸、脾脓肿等。

6.MRI表现：典型脓肿在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号，周围水肿明显，且见强化的脓肿壁形成。

【分析思路】

诊断依据：

1.患者为女性，54岁。反复上腹痛伴发热9年，再发5天，符合肝胆管结石合并感染表现。

2.B型超声提示肝左叶占位，肝管结石。

3.CT表现：

1）CT平扫：肝内单发类圆形低密度占位，部分边缘清晰，密度相对均匀，病灶内未见气体密度；肝内胆管结石，远端肝管扩张。

2）增强扫描：病灶周边环形带及灶内间隔有强化，但密度低于肝实质密度，中心多房状液化区无增强。

综合上述临床反复发作性上腹痛伴发热病史9年，肝内胆管有多发性结石伴胆管感染，肝左叶多房 性病灶应考虑肝脓肿，感染源是胆管炎症直接蔓延所致。

鉴别诊断：

1.肝细胞癌：CT增强动脉期有强化，门脉期大多数强化程度明显下降呈低密度，表现为“快进快出”特点；且常有乙肝病史，CT上有肝硬化表现；AFP常增高，鉴别相对容易。

2.肝胆管囊腺癌：多呈多房性，囊内可见分隔和软组织壁结节，20%的病例有钙化；增强扫描动脉期囊壁及壁结节明显强化，门脉期减退；而脓肿没有壁结节，本病灶呈蜂窝状强化有助于鉴别。