●主题1：案例课 | 关于两个“金刚钻”的故事——钙化旋磨
●主题2：【零基础学介入】第3期：冠状动脉造影结果的判读
●主题3：【线上学习班】如临深渊，如履薄冰—聚焦TAVR并发症（上）
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急性下壁心肌梗死（IWMI）是常见的急性心肌梗死病变，其中罪犯血管可以为右冠状动脉或左冠回旋支。 不同罪犯血管导致的临床结果不同，右冠状动脉近段闭塞易合并右室梗死，引起血流动力学障碍和各种心律失常，预后较差；而回旋支闭塞预后相对较好。 对于急性心肌梗死的诊断，心电图是诊断急性心肌梗死最常用、最快捷的检查方法。 早期通过心电图判断IWMI罪犯血管对之后急诊介入手术方案的选择、术中并发症发生的预判及相关应急方案的准备具有重要意义。 目前，临床有数种方法通过12 导联心电图初步判断IWMI 罪犯血管，但各有优缺点，常用的为Fiol 法和右冠状动脉积分法。 本研究以冠状动脉造影为判断罪犯血管“金标准”，探讨2 种心电图判读方法在判断下壁罪犯血管中的价值。 一般资料：收集2015 年4 月至2017 年2 月本院经心电图检查首诊为IWMI 并行急诊冠状动脉造影确诊患者72 例，其中男62 例，女10 例，平均年龄（55.48±14.12）岁；经冠脉造影证实罪犯血管为右冠状动脉56例、回旋支16 例。（所有患者诊断均符合中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的诊断标准及行急诊冠脉造影、介入治疗指征，合并有高血压、糖尿病、高脂血症疾病。） 检测方法 采用12 导联同步心电图仪检查，于入院就诊后10 min 内描记18 导联（常规12 导联加V7~V9、V3R~V5R 导联），选择患者急性期内变化最典型的心电图为测量对象。 诊断标准：ST段抬高以下壁Ⅱ、Ⅲ、avF 导联ST 段抬高大于或等于0.1 mv 为有意义，ST 段压低以大于或等于0.05 mv 为有意义。由2 名心内科专科医生共同读图，在心电图完成后10 min 内，采用Fiol 法和右冠状动脉积分法，共同判定下壁心梗罪犯血管。 1Fiol 法 观察测量指标 （1）I 导联ST 段改变：Ⅰ导联ST 抬高或压低大于或等于0.05 mv，记作STI↑、STI↓；不足0.05 mv 为ST 段等电位线，记作STI 等电位线。 （2）Ⅱ、Ⅲ导联ST 段抬高程度的比较记做STⅡ/STⅢ。 （3）V1~V3 导联ST 段压低程度之和与Ⅱ、Ⅲ、avF 导联ST段抬高程度之和的比较记做ΣSTV1~V3↓/ΣSTⅡ、Ⅲ、avF↑。 Fiol 法具体步骤 （1）若STI↓诊断右冠状动脉为罪犯血管，STI↑诊断回旋支为罪犯血管，STI 等电位线则进入（2）； （2）若STⅡ↑≥STⅢ↑，则诊断回旋支为罪犯血管，反之则进入（3）； （3）若STⅡ↑<STⅢ↑，ΣSTV1~V3↓/ΣSTⅡ、Ⅲ、avF↑比值小于或等于1，则评定右冠状动脉为罪犯血管；（4）若STⅡ↑<STⅢ↑，ΣSTV1~V3↓/ΣSTⅡ、Ⅲ、avF↑比值大于1，则评定回旋支为罪犯血管。 2右冠状动脉积分法 积分大于或等于2 分考虑右冠状动脉为罪犯血管，积分小于2 分考虑罪犯血管为回旋支血管，见表1。 冠状动脉造影 患者于发病后12 h 内行急诊介入治疗，所有急诊冠状动脉造影患者均符合中华医学会心血管病学分会指南Ⅰ类推荐，术前给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg 负荷量口服，所有图像均由2名心血管专科医生共同判读，以共同意见作为判读的结果。 统计分析结果 讨论 IWMI 罪犯血管有多种可能性，不同罪犯血管预后也不同，临床上有时很难迅速鉴别罪犯血管。IWMI 罪犯血管一般以右冠状动脉居多，占80％~90％，回旋支占10％~20％，罪犯血管分别为右冠状动脉和回旋支的比值为2.4∶1.0~7.0∶1.0，罕见前降支远段闭塞单纯引起IWMI。本研究中，罪犯血管为右冠状动脉者56 例，为回旋支者16 例，未发现前降支患者，与既往文献报道结果相似。 心电图在急性心肌梗死的定位诊断、风险评估、预后评估等方面的应用价值高，快捷方便，有利于医院急门诊和基层医疗机构进行心肌梗死危险分层，及时正确转诊患者，节约卫生资源。但有时将其用于快速判断IWMI 罪犯血管会有困难，不同的罪犯血管可能导致不同的临床结果： 右冠状动脉近端闭塞所导致的IWMI常引起一系列并发症，包括窦房结、房室结功能障碍、右心室梗死、室速室颤等； 回旋支闭塞临床结果相对较好，但行急诊冠脉介入手术后可能更容易引起心肌梗死后综合征等。 因此，临床中心应用了一系列的诊断标准，旨在寻找最有效的心电图诊断方法来尽早判断心肌梗死的罪犯血管。目前，关于用心电图判断下壁心肌梗死罪犯血管的标准很多，但是都存在各种局限性。冠状动脉侧支循环、解剖变异、早期复极综合征或小分支闭塞等均会影响医生对心电图的分析和判断。 近来，ALMANSORI 等提出了“右冠状动脉积分法”，可有效甄别下壁心肌梗死罪犯血管，认为STavF↑>1 mm、STavL↓>1 mm，以及导联STI、V6↓与右冠状动脉病变呈密切正相关，而导联STV1~V3↓与右冠状动脉病变呈负相关。从以上6 个导联的正负积分发现，积分越高，右冠状动脉与IWMI 相关性越高。 Fiol 法为临床常用方法，容易掌握，为下壁心肌梗死罪犯血管的诊断提供了一套快速有效的诊断方法，而非是一、两种简单的指标[7]。既往普通的方法通过比较Ⅱ、Ⅲ导联ST 段抬高的幅度判定下壁心肌梗死罪犯血管。当右冠状动脉闭塞时，额面ST 向量与Ⅲ导联方向基本一致，与Ⅰ导联方向相反。 因此，右冠状动脉闭塞病变心电图主要表现为：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高，且幅度STⅢ>STⅡ； 回旋支闭塞时，左心室后侧壁由回旋支供血，ST 缺血向量与Ⅱ导联方向基本一致，而与aVR 导联方向背离。 Fiol法除了考虑以上因素外，同时结合了胸前导联ST 压低幅度与下壁导联抬高幅度比较，从几种因素综合考虑判断罪犯血管，结果更可靠，且相对简单，容易掌握。 本研究比较了2 种方法在判断IWMI 罪犯血管中的价值，结果发现，2 种方法判断IWMI 罪犯血管的准确率均较高，且Fiol 法高于右冠状动脉积分法，但差异无统计学意义（P>0.05）。 在判断右冠状动脉病变为罪犯血管时，Fiol 法灵敏度高于右冠状动脉积分法，差异有统计学意义（P<0.05）。同时，Fiol 法较右冠状动脉积分法更容易记忆掌握，更适合急诊快速做出诊断。 综上所述，通过体表心电图对IWMI 患者罪犯血管做初步判断具有重要临床意义，Fiol 法及右冠状动脉积分法对IWMI 罪犯血管判断都有比较高的准确率，Fiol法较右冠状动脉积分法相对简单，容易记忆，对临床医生初步判断IWMI 罪犯血管有很大帮助，更适合基层医生及急诊首诊医生，尤其是心血管专科医生。但本研究由于样本量偏少，研究结果需更大样本研究进一步证实。 ●主题1：案例课 | 关于两个“金刚钻”的故事——钙化旋磨 ●主题2：【零基础学介入】第3期：冠状动脉造影结果的判读 ●主题3：【线上学习班】如临深渊，如履薄冰—聚焦TAVR并发症（上） 本文作者：汪强，朱建中 江苏大学附属昆山医院 |
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