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*仅供医学专业人士阅读参考 心内病例 撰文 | 王玉伟 患者69岁女性，再加上高血压、糖尿病病史，是冠心病的高危人群，当患者因持续胸痛来诊时，波仔首先就想到了要排除急性心肌梗死。 经检查，患者生命体征平稳，脉搏100/分钟，血压140/90 mmHg，氧饱和度92%（未吸氧），双肺基底部啰音，心脏查体未见异常。心电图见II、III、aVF导联ST段抬高，V3-V6导联T波倒置（图1），提示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。 波仔并没有着急下结论，毕竟他见过很多心电图和症状都足以瞒天过海的“冒牌”心梗（比如说“肺栓塞”、“应激性心肌病”，见本专栏既往文章）。
图1.入院时心电图提示下壁STEMI 波仔安排检查肌钙蛋白，在等待结果回报的时间里，波仔也没有闲着——查心脏彩超。这两项检查的结果都支持急性心梗，心脏超声提示左心室整体收缩功能受损、前壁中段和下壁运动异常，超敏肌钙蛋白I升高至1344pg/ml。 波仔感觉有一丝不协调，心电图上明明提示下壁STEMI，为何心脏彩超上会出现前壁中段的运动异常，波仔没有怀疑心电图的客观结果，他开始猜测到底是心脏彩超主观判断错误，还是患者既往有陈旧心梗。 怀疑归怀疑，靠这些证据来诊断STEMI已经足够了，这并没有妨碍波仔的抢救工作。在使用抗血小板聚集等常规药物后，患者被送往了导管室。 手术很顺利，但波仔的疑问就更大了！下壁STEMI在彩超中出现前壁运动异常也就罢了，竟然造影中又出了LAD病变！波仔又开始怀疑，难道是心电图做错了？ 冠状动脉造影显示左冠优势型，左主干无明显病变，前降支（LAD）开口狭窄90%、近中段狭窄99%，回旋支（LCX）为优势血管，无明显病变。右冠状动脉（RCA）短小、近段狭窄80%。考虑梗死相关动脉为前降支，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗[1]。（图2-5）
图2.冠脉造影结果
图3.冠脉造影结果
图4.冠脉造影结果
图5.冠脉造影结果 其后,患者预后良好，顺利出院。但这只是后话，按下不提，咱们单说当时疑问越来越大的波仔。 LAD病变导致下壁STEMI！波仔拿起心电图看了又看，心里念叨着“怪哉、怪哉”，他决定请教自己的老师马修。 波仔向马修讲述了患者的诊疗经过，波仔说道：“跟您学了这么长时间，对于下壁心梗罪犯血管的判定我也有了些心得，没想到这竟然是时一例LAD病变所致的下壁STEMI。” 马修问道：“那你先说一下，下壁STEMI的罪犯血管如何判断？” 波仔把书背的烂熟：“第一步看I导联ST段，若压低为RCA病变，若抬高为LCX病变，若在等电位线则进行第二步；第二步比较II、III导联ST段，II导联ST段抬高显著为LCX病变，III导联ST段抬高显著则进行第三步；第三步计算V1、V2、V3导联ST段压低之和与Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高之和的比值，若比值≤1为RCA，若比值大于1为LCX病变。” 马修赞许得点点头：“你说的这是经典的'Fiol法’，诊断准确性可达95%，在此基础上添加'V4R导联ST段抬高为RCA病变、压低为LCX病变’，可进一步提高诊断的准确率。后来Fiol又提出的'第四步’——V1导联ST段抬高或压低幅度在0.5mm之内或处于等电位线为RCA近端病变，若不满足为RCA远端病变——这让Fiol法的临床效用进一步提高[2]。” 波仔：“这种方法我知道，但也没提到LAD病变会导致下壁STEMI啊，难道是还有其他办法？” 马修：“基于体表心电图判定下壁STEMI罪犯血管的方法有很多，比如Tierala流程、右冠状动脉积分法、Huang's algorithm、Culprit评分等，但这些方法无一例外的都是将罪犯血管认定为'非RCA即LCX’[2]。” 波仔：“连分类方法里都没有，LAD怎么会导致下壁STEMI呢？” |
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