RCA梗塞

​RCA梗塞时标志性改变是导联 I、 aVL的ST段压低、而且aVL导联压低更显著，单独aVL导联ST段压低或者显著压低无意义。当RCA近端梗塞后通常累及右室，同时可以导致下后壁的对应性改变 ，导致V1的ST段等电位线或者抬高而V2的ST段压低。

(1)III导联ST段抬高与II导联ST段抬高的比值 >1；(2)aVL导联ST段压低与I导联ST段压低幅度的比值>1；(3)V1导联ST段抬高而V2导联ST段压低。符合上述三项诊断右冠严重狭窄>90%或闭塞的敏感性达95%。

I导联ST段压低、V1导联ST段抬高或者导联I和aVL的ST段同时压低，与罪犯LCX组相比，RCA组差异有统计学意义，作为判断RCA为罪犯血管的敏感度分别为55.9％、74.6％和54.2％，特异度为81.3％、62.5％和81.3％。

I导联的ST段抬高或者处于等电位线则提示LCX可能性较 大，推测与LCX梗塞时损伤电流左偏出现I导联ST段抬高相关 ，而RCA梗塞时不容易出现。III导联的ST段抬高>II导联在作为判定RCA为罪犯血管的标志时具有很高的敏感性及特异性。

当RCA梗塞时，V1导联ST段受到右心室损伤电流的影响可能抬高，或者等电位线可以作为判断RCA为IRA 的标准。典型的LCX梗塞时能够导致左室后壁导联ST段的抬高，出现特征性的V1-2导联ST段的压低。

文献报道V3R-5R导联ST段抬高诊断急性右心室心肌梗死特异性为91%、阳性预测价值为82%，而右胸导联为非常规导联，首次心电图多不检查右胸导联，且ST段改变持续时间短、若梗死面积小等，容易漏诊。

正常成人心电图aVR导联QRS波大多以Q波为初始(99%) ，呈QR/qr/QS型。资料显示急性下壁心肌梗死患者组Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波(100%)的同时， aVR导联QRS波群呈rs(S)型共为77.77% ，非梗死组aVR导联QRS波群呈rs(S)型为1. 25%。

下壁心肌梗死aVR导联ST段抬高伴Ⅱ、Ⅲ＞I、aVL导联ST段压低，冠脉造影为RCA病变约占55. 55%，而aVR导联ST段压低≥0.1mV为LAD病变达44.44% 。

急性前壁心肌梗死伴aVR导联ST段抬高≥0.1mV，CAG示LM病变51. 28%；而侧壁透壁性缺血或梗死引起aVR导联ST段压低≥0. 1mV，对应LM+RCA病变48.72%。急性前壁心肌梗死时胸前导联ST段抬高的同时，合并aVR导联ST段抬高或下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低对判断左前降支近端闭塞有很大实用价值。其机理是由于室间隔基底部透壁性的缺血或梗死，使损伤电流指向前上部和右肩，从而aVR导联的ST段抬高，而下壁导联( Ⅱ、Ⅲ、aVF) 的 ST 段压低是由于前壁基底段缺血或梗死引起的“镜像”改变。

aVR导联ST段抬高，分别伴II和aVL导联ST段压低，V1-2导联ST段压低，V2~4导联ST段压低，或V4~6导联ST段压低，提示LM病变，这种组合心电图改变可能的机制：①反映了下壁心肌缺血；②胸前导联ST段抬高的“镜像”反映；③与LAD的病变部位有关；④提示梗死面积较大或预后差。

结合本例心电图改变示急性下壁心肌梗死倾向，对应的是RCA，同时注意伴LM病变，提示预后不佳。

持续胸闷伴心悸，心电图示窦性心动过速，III、aVF+V2~4导联T波倒置、aVR导联ST段抬高、V4～6导联ST段压低，需鉴别APE。但右束支传导阻滞，右心室高电压及肺性P波不明显，临床表现也不支持，需D-Dimer、SCTPA进一步鉴别诊断。