简单 4 步，手把手教你判断 STEMI 罪犯血管

急性心肌梗死时，冠状动脉供血区对应的心电图导联可出现缺血型 T 波、损伤型 ST 段抬高、坏死性 Q 波。心外膜损伤向量指向 ST 段抬高的导联。

因此，对于 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）罪犯血管的心电图预判，主要依据 ST 段抬高的导联分布。

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牢记基础

冠状动脉分布图

左前降支 LAD；右冠状动脉 RCA；左回旋支 LCX

图片来源：参考文献

· LAD 近端：左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处；

· LAD 中段：第一间隔支或第一对角支中有一支闭塞；

· LAD 远端：间隔支和对角支发出后转角处以下部分；

· RCA 近端：开口到第一个较大的右心室支动脉发出处；

· RCA 中远端：第一个较大的右心室支动脉发出处至锐缘支动脉发出至后间沟止；

· LCX

· 左钝缘支（LCX 分支）

冠状动脉分布与心电导联轴的对应关系

肢体导联 I、II、III、aVR、aVL、aVF，胸导联 V1～V6；箭头方向为该导联轴正极方向，STEMI 时，心外膜缺血损伤向量指向相应导联轴方向

图片来源：参考文献

· 左主干病变时，缺血损伤向量指向 aVR 导联，aVR ST 段抬高；

· 左钝缘支、左对角支闭塞时，缺血损伤向量指向 aVL 导联，aVL ST 段抬高；

· 左前降支近端闭塞时，缺血损伤向量主要指向 V2～V4 导联，以 V2 导联 ST 段抬高为主；

· 左前降支远端闭塞时，缺血损伤向量主要指向 V3～V4 导联，极少数可影响到下壁导联；

· 下壁主要由 RCA 供血，少见 LCX 分支供血，极少数 LAD 远端勾卷到下壁供血：

- RCA 闭塞 --- ST 抬高 III ＞ II；

- LCX 闭塞 --- ST 抬高 II ＞ III。

冠状动脉各支闭塞的心电图表现

STEMI 心电图表现取决于闭塞动脉大小、长度、方向、闭塞水平；是否有侧支循环；既往心梗以及心室传导障碍；心脏在胸腔内的位置；冠脉分布属于何种优势型。

常规心电图预测左前降支 LAD 闭塞最敏感，其次为右冠状动脉 RCA，对左回旋支 LCX 闭塞的判断最为困难。

左冠状动脉各支闭塞时心电图表现

图片来源：参考文献

· 左主干闭塞：ST aVR↑、V1↑，且 ST↑aVR ＞ V1；其它导联（6 个以上导联）ST 显著压低；

· LAD 近端闭塞：ST V2～V4↑，ST↑aVL ＞ aVR；其它 ST 抬高导联按出现的频率由高到低为 V5、aVL、I、V1、V6；

II、III、aVF ST↓；ST↓III ＞ II；

· LAD 中段闭塞：

- 第一对角支闭塞：V2、aVL 导联 ST↑，III、aVF（部分 V4）导联 ST↓；

- 第一间隔支闭塞：V1 导联 ST↑；

· LAD 远端闭塞：V3、V4 导联 ST↑；若长 LAD 勾卷到下壁时，II、III、aVF 导联 ST↑II ＞ III；

aVR、aVL 导联 ST↓。

右冠状动脉闭塞时心电图表现

图片来源：参考文献

· RCA 近端闭塞：II、III、aVF 导联 ST↑，III ＞ II；部分 V1 导联 ST↑；V4R ST↑＞ 1 mm，提示右室梗死；V3/III（V3 ST 段下移/III 导联 ST 段抬高）＜ 0.5；

I、aVL 导联 ST↓；I 导联 ST↓＞ 0.5 mm；ST↓aVL ＞ aVR；

· RCA 中远端闭塞：II、III、aVF 导联 ST↑，III ＞ II；V4R ST 多无偏移；0.5 ≤ V3/III ＜ 1.2；I、aVL、V1～V3 导联 ST↓（V2 最明显）；

∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）≤ 1。

LCX 闭塞时心电图表现

图片来源：参考文献

· LCX 闭塞：I、aVL、V5、V6 + II、III、aVF 导联 ST↑，II ＞ III；V3/III 比值 ＞ 1.2（敏感性 84%，特异性 95%）；

· 第一钝缘支闭塞：I、aVL 导联 ST↑伴 V2 导联 ST↓；

· 部分表现为后壁心肌梗死：V7～V9 ST↑；V5、V6 ST↑；V1、V2 ST↓；

LCX 闭塞时，仅不足半数患者表现为 ST 段抬高；1/3 表现为单纯 ST 段压低，V1～V3 导联 ST 段压低较敏感；1/3 患者 12 导联心电图无明显变化。

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实战演练

左主干病变 6 + 2

aVR，V1 导联 ST 段抬高，且 aVR ＞ V1，其余导联大部分 ST 段压低

图片来源：丁香园论坛

左前降支近端闭塞

急性前间壁、高侧壁心肌梗死：V1～V5 导联 ST 段抬高，I、aVL 导联 ST 段抬高，II、III、aVF 导联 ST 段压低；冠脉造影：LAD 近端闭塞

图片来源：作者提供

5 种心电图表现对诊断前降支闭塞具有高度特异性：

· De Winter 综合征；

· aVR 导联 ST 段抬高（敏感性 43%，特异性 95%）；

· V5 导联 ST 段压低（敏感性 17%，特异性 98%）；

· 新发右束支阻滞（敏感性 14%，特异性 100%）；

· 侧壁 Q 波消失。

右冠状动脉近端闭塞

超急性期下壁心肌梗死 II、III、aVF 导联 ST 段抬高，III ＞ II；I、aVL 导联 ST 段压低，V1～V3 导联 ST 段压低；V3/III ＜ 0.5；冠脉造影：RCA 近段闭塞

图片来源：作者提供

右冠状动脉中远端闭塞

急性下壁心肌梗死 II、III、aVF 导联 ST 段抬高，III ＞ II；I、aVL 导联 ST 段压低，V2～V4 导联 ST 段压低；0.5 ＜ V3/III ＜ 1.2；冠脉造影：RCA 中远段闭塞

图片来源：作者提供

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常用鉴别指标

LCX 闭塞：I、aVL、V5、V6 + II、III、aVF 导联 ST 段抬高；

LAD 闭塞：aVL、V5、V6 + V1～V3 导联 ST 段抬高；

RCA 近端闭塞：V3/III 比值 ＜ 0.5（敏感性 91%，特异性 91%）；

     

RCA 远端闭塞：0.5 ≤ V3/III 比值 ≤ 1.2（敏感性 84%，特异性 93%）；

LCX 闭塞：V3/III 比值 ＞ 1.2（敏感性 84%，特异性 95%）；

RCA 中远端闭塞：∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）≤ 1；  

LCX 闭塞：∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）＞ 1。   

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诊断流程图

体表心电图判断梗死相关动脉流程图

图片来源：参考文献

审稿专家：华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科 蒋建刚主任医师

策划：ly

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