【今日解读】加拿大妇产科医师协会（SOGC） “妊娠糖尿病指南（2019）”要点解读

作者：陈露露、漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院产科

       2019年加拿大妇产科医师协会（SOGC）更新了妊娠糖尿病临床指南，回顾了妊娠糖尿病诊断和产科管理有关的证据，评价了对孕产妇和胎儿的近期及远期影响。

GDM的筛查和诊断标准

加拿大糖尿病协会（CDA）提出的妊娠糖尿病筛查和诊断首选“两步法”，“一步法”作为替代筛查方案。“两步法”和“一步法”都可以使用，但是建议每个医疗机构始终选择其中一种方法，以确保检验报告保持规范和一致性（III-B）。

妊娠糖尿病诊断步骤及筛查标准

如果存在妊娠期糖尿病的高危因素，则应在妊娠早期进行筛查。如果早期正常，则应在妊娠24-28周进行复查。无论任何原因漏诊，或者临床怀疑为晚发型妊娠期糖尿病，则应随时进行筛查或诊断（II-2B）。

研究发现，减肥手术后（Roux-en-Y胃旁路术）妊娠的孕妇行GDM诊断试验时，阳性率增加，且试验中反应性低血糖的发生率高达58％，但其不良妊娠结局发生率并不比其他妊娠糖尿病孕妇更高。该类人群可能存在碳水化合物代谢异常，目前缺乏这类孕妇GDM诊断标准的证据。

GDM产前管理

应由多学科团队管理，以期达到并维持正常血糖（II-2B）。2013年CDA 指南建议血糖控制的目标为：空腹血糖<5.3 mmol / L；餐后1小时<7.8mmol / L或餐后2小时<6.7 mmol / L。

从妊娠28周开始，每3-4周评估一次胎儿生长状况和羊水量（II-2B）。

建议孕前糖尿病和妊娠期糖尿病孕妇，妊娠36周开始每周一次的胎儿健康评估（III-A）。严格控制血糖，以防止巨大儿的发生；如果胎儿腹围较小，则可以放松血糖的控制以防止出现小于胎龄儿。

如果同时合并其他高危因素，如肥胖、血糖控制不佳、大于胎龄儿、死胎史、高血压、小于胎龄儿等，建议进行更早和更频繁的胎儿健康监测（II-2A）。当怀疑胎儿生长受限（FGR）时，应采用脐动脉和胎儿大脑中动脉多普勒超声监测。

终止妊娠的时机

对于疑似巨大儿的GDM孕妇建议在38周以后选择引产。

对于妊娠合并糖尿病的孕妇，应根据其血糖控制情况和其他高危因素在妊娠38-40周选择性引产。饮食控制的GDM孕妇，选择在妊娠40周前引产,可减少死胎的发生；采用胰岛素治疗的GDM孕妇，可考虑在39周引产（II-2B）。

GDM与糖皮质激素的应用

目前仍采用无糖尿病孕妇相同的产前皮质类固醇激素给药标准（III-B）。

对既往患有糖尿病或血糖控制不佳的孕妇使用糖皮质激素时，应密切监测血糖，同时需要调整胰岛素使用剂量（III-B）。首次使用糖皮质激素后，建议根据CDA指南进行以下胰岛素调整：

第1天：将夜间胰岛素剂量增加25％

第2天和第3天：将所有胰岛素剂量增加40％

第4天：将所有胰岛素剂量增加20％

第5天：将所有胰岛素剂量增加10％至20％

第6天和第7天：逐渐将胰岛素减少至使用糖皮质激素前的剂量

糖皮质激素在有早产风险的孕妇中广泛应用，通常这个时期会进行GDM的筛查，但是糖皮质激素会导致血糖升高，这使得GDM的诊断变得困难。因此，建议糖皮质激素使用后一周内不进行糖耐量试验（III-B）。

产后咨询

GDM的产妇应在产后6周至6个月之间行75克葡萄糖耐量试验，以检测是否患有糖尿病前期和糖尿病（II-2A）。

产后随访过程中，多达三分之一的妇女会出现糖尿病或糖耐量受损。据估计，有15％-50％产妇远期会发展为Ⅱ型糖尿病。

鼓励产妇在分娩后立即进行母乳喂养（II-2A），以避免发生新生儿低血糖，并在产后至少持续哺乳6个月，以降低儿童肥胖和母体高血糖的风险。

一项最新前瞻性研究表明，妊娠合并糖尿病妇女较高的泌乳强度和较长的泌乳时间与Ⅱ型糖尿病2年发病率较低相关。

妊娠期糖尿病妇女产后检查流程及诊断标准

证据水平及推荐等级