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妊娠期糖尿病孕产妇的护理干预
广东省惠州市中心人民医院产科 陈玉莲 邮政编码 516001
[摘要]目的 本研究通过对妊娠期糖尿病孕妇实施护理干预，以探讨护理干预措施在孕期血糖控制及改善孕产妇妊娠结局中的作用。方法随机抽取门诊和住院的妊娠期糖尿病的孕妇81例为观察组，进行护理干预对照。结果 观察组经护理干预和及时处理，使血糖控制在正常水平，可显著减少母婴并发症，也可在一定程度上降低远期糖尿病的发生。
[关键词] 妊娠期；糖尿病；护理干预
妊娠期糖尿病是指妊娠首次发现或妊娠后才发生的糖尿病。妊娠期糖尿病发生率约1%~5%，近年来呈逐渐上升趋势[1]。大部分妊娠期糖尿病孕妇分娩后血糖能降至正常，预后良好。但糖尿病孕妇孕期血糖如没有得到很好的控制，病理性妊娠和新生儿患病率明显增加，其中包括先天性畸形、流产、早产、胎儿生长受限、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征、孕妇感染、血压增高、产程延长和羊水增多等，对母儿均有较大危害，须引起临床重视。目前由于对妊娠期糖尿病的病因和发病机制未完全明确，尚缺乏针对病因的有效治疗手段，
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1．临床资料
选择2009年1月1日~2010年6月30日在我院作产前检查并住院分娩的妊娠期糖尿病孕妇81例为观察组(护理干预组)，对同期未及时进行控制治疗或发现时间太迟及未进行产前检查入院时才确诊的妊娠期糖尿病孕妇59例作为对照组(未干预组)，孕妇年龄21~39岁，平均29.1岁，其中初产妇96例，经产妇44例，两组年龄、孕次、孕周比较差异无统计学意义(p>0.05)。
2．护理干预
1.4.1干预措施 对门诊确诊的妊娠期糖尿病孕妇进行医疗指导：向其介绍妊娠期糖尿病知识，主要内容是：妊娠期糖尿病的定义，对母亲、胎儿、新生儿的危害性，妊娠期糖尿病饮食的注意事项，孕期的卫生保健，如何正确对待胰岛素治疗，并在孕妇学校配以动画授课，形象生动；制定孕妇食谱，并将食物份量配以模型及图片具体化；根据孕妇的身高、体重、孕周计算出每天所需的总热量，营养素的分配和每餐的分配。
2.1产前干预
2.1.1控制饮食 饮食控制是糖尿病治疗和护理的关键。75%~80%的GDM患者仅需饮食控制就能维持血糖在正常范围。患者的理想饮食是既能提供维持妊娠的热能和营养，不会引起饥饿致酮体产生，不致于影响胎儿发育，又能严格限制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖与非孕期糖尿病饮食控制不同，孕期胎儿生长发育需要孕妇提供营养，孕妇饮食控制不必太严格[2]。
根据孕妇体重计算每日所需总热量，合理搭配碳水化合物、蛋白质及脂肪比例，一般采取少量多餐，每天进食4~6次，每餐搭配高纤维素食品，保证各种维生素的摄入，多选用大豆制品、荞面、玉米面、含水分较多的茎叶类蔬菜及瓜果等。水果选择含糖量低的水果，如柚子、青瓜、西红柿等，为防止发生低血糖或饥饿酮症，睡前可进食1次。同时指导孕妇自测血糖，并根据血糖值及时调整饮食。
2.1.2指导适当运动:适当运动有利于减轻体重，提高胰岛素的敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，提高机体对葡萄糖的利用率而使血糖下降。但孕妇不宜做剧烈运动，如跑步、球类等，一般以低至中等强度的有氧运动为主，可选择舒缓的运动项目，如散步、孕妇瑜伽、孕妇操等，一般在餐后30~60min运动，运动时间为20~30min，运动量应保持心率<120次/min。
2.1.3健康教育
孕妇在24~28周做糖筛查试验，筛查异常者进一步行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，并确诊向孕妇说明检查的重要性，对确诊为GDM的孕妇，发放糖尿病健康教育处方，并指导定期复查血糖。
一般孕妇一旦确诊为GDM，就会顾虑重重，产生焦虑及抑郁等症状，因此需对其进行适当心理干预，使患者对GDM有进一步的认识。一方面要让患者了解GDM对孕妇及胎儿的影响，提高其重视程度，另一方面又要让其认识到GDM是可控制疾病，打消孕妇和家属的顾虑，平稳孕妇的情绪。并与家属共同合作，帮助孕妇减轻心理负担，澄清错误观念，使其正确对待疾病。通过心理疏导，最终安全度过孕期，减少母婴并发症。
2.1.4合理应用胰岛素 经饮食控制，血糖仍高时(空腹5.6mmol/L，餐后6.7mmol/L以上)，需住院应用胰岛素治疗。
2.2 分娩期干预
2.2.1血糖监测 分娩前，由于子宫肌肉的收缩活动，消耗大量糖原，临产后产妇进食少，血糖波动大且难以控制，此时易发生低血糖或酮症酸中毒。因此我们对每位进入产程的孕妇均建立静脉通道，以便适时补液，每4小时监测血糖，保持血糖不低于5.6mmol/L，以免发生母婴低血糖。
2.2.2产程监护 患者因糖利用不足，消耗大，能量不够，常伴有产程进展缓慢或子宫收缩不良致产后出血，待产过程中需密切观察产程进展，注意子宫收缩强度及宫口开大情况，避免产程延长，产后准确测量宫底高度，观察阴道出血量，及时发现并处理子宫收缩不良引起的产后出血，预防产后出血。
2.2.3胎儿监护 孕妇高血糖，体内多余的糖需要消耗大量氧气，致动脉血氧过低而引起胎儿宫内缺氧甚至死亡，分娩过程中胎心监护仪持续监测胎心率变化，注意羊水性状，及早发现胎儿宫内缺氧并及时处理。
2.2.4新生儿护理
糖尿病孕妇的新生儿抵抗力弱，无论其体重大小，均按早产儿护理，注意保暖及早开奶，实行母乳喂养。此外需严密观察新生儿高胆红素血症，必要时送儿科就诊。
2.2.5病情观察 测量生命体征并记录，观察有无心动过速、大汗、面色苍白、饥饿感、恶心和呕吐等低血糖症状，注意详细记录产程中饮食入量，鼓励病人少量多次进餐，适量增加入量，预防酮症酸中毒。
2.3 产褥期
2.3.1预防低血糖 产后由于胎盘的娩出，胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素激素迅速下降，故产后24内胰岛素的需要量约为原用量的一半，加之产后失血，很容易发生低血糖，产后需鼓励及早进食，预防低血糖发生。
2.3.2 提倡母乳喂养 母乳喂养有利于母婴健康，对每一位产妇均强调母乳喂养的重要性，并指导产妇正确喂奶。产妇哺乳可能影响血糖控制，经常监测血糖，如果哺乳期血糖仍高于正常值，需在医师指导下继续用胰岛素治疗。
2.3.3预防感染 患者白细胞的吞噬及杀菌能力明显降低，加之体内高糖环境不利于切口愈合，产程中反复的阴道操作，术后保留尿管，使孕妇易患泌尿系、伤口和皮肤感染。因此，要严格无菌操作，产后密切观察产妇体温变化，术后尿管保留不超过24小时，嘱产妇多饮水，养成良好卫生习惯，注意观察手术切口和会阴侧切口的局部反应，适当延长伤口拆线时间，每日抹洗会阴，保持会阴清洁，预防局部感染。
3结果
干预组以及对照组妊娠结局比较见表1。通过表1可见，干预组母婴并发症均减少，两者比较具有统计学意义（P<0.05）。
表1 2种妊娠结局比较(例数， %)
4讨论
妊娠期糖尿病对孕妇和胎儿造成上述危害与疾病病情程度、孕妇血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关[3]。且妊娠期糖尿病中一半以上将在未来的20年内最终成为2型糖尿病患者，我国董玉英等报道产后6~12 w、产后1年、3年及5~6年发生糖代谢异常率分别为9·1%、59·1%、13·6%、18·2%[4]。
由以上研究结果可看出，糖尿病孕妇经护理干预和及时处理，使血糖控制在正常水平，可显著减少母婴并发症，也可在一定程度上降低远期糖尿病的发生。因此要对所有孕妇，尤其是有高危因素和糖尿病家族史的孕产妇进行早期血糖筛查，早期发现、早期诊断妊娠期糖尿病，并采取行之有效的护理干预措施，做好健康指导，尽可能地将孕妇血糖控制在正常范围或接近正常范围，可明显减少孕产妇及围生期并发症的发生，改善母婴预后。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:150
[2] 刘应粼,牛秀敏,陈叙.妊娠特发及相关性疾病诊治.中国协和医科大学出版社,2005:268.
[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社,2004: 551.
[4] 董玉英,严 伟,李双弟,等,妊娠期高糖异常产后母儿随访分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19: 723-726.
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