【原】临床治疗 | 慢性肾脏病的女性与医生共同努力，拥有她们最宝贵天使般的孩子卫燕东山西省中西医结合医院肾病一科

健康医学科普 2020-04-16

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肾病 · 妊娠 · 管理

卫燕东 ┃山西省中西医结合医院

肾病知识

充分准备，认真管理，拥有最宝贵天使般的孩子

我有一个好朋友，一位很优秀的女士，她很不幸，因为结婚没多久她就发现自己患了慢性肾炎，虽然她努力说服自己，要坚强，要幸福快乐的生活。

可是，还是会有很多的困扰让她烦恼，她经常和我说：“妈妈，是上天赐给每一位女性最美丽的称号”。

但，我怎么办，这个讨厌的病会让我失去这份美好，我不能做妈妈，真是不甘心啊！”

然而，同样，她又是幸运的，因为她有一个非常爱自己的丈夫，他愿意和她一起面对这件事情，一起到医院来咨询，慢性肾脏病是否可以怀孕，怀孕会对她的身体有影响吗？

我们在一起认真评估了她的情况：

目前她的血压正常，尿蛋白<1g/24h，肾功能完全正常，肾脏病理类型较轻是膜性肾病，没有明显的肾脏间质小管病变及血管病变。

而没有下面这些情况：

CKD3~5期患者（GFR<60ml/min）；高血压难以控制；伴有较多的蛋白尿，达>1g/24h；活动性狼疮性肾炎；伴有中重度肾功能损害的糖尿病肾病。

基于这些情况，我认为她达到了适宜妊娠的条件，可以备孕。当然妊娠是一个非常复杂的过程，即使是完全健康的女性，在孕期，也需要密切监护观察，

更不用说患有基础疾病的女性了，为了母亲和胎儿健康，在整个妊娠期间，包括孕前及产后，都需要多学科共同管理，认真监护，一起努力奋斗。

一、妊娠前管理

1、心理准备：

家属必须给予患者足够的心理及精神上的支持，需要达成共识，妊娠是一个幸福而艰巨的任务，家庭中的每一位成员都要做出努力，而不是只有患者本人在单独作战。

2、避孕：

为了减少不必要的伤害，需要在疾病缓解前严格避孕，避孕措施只推荐含孕激素的制剂；包括只含孕酮的片剂、肌内注射剂和宫内节育装置。

而含雌激素的制剂，有增加血栓发生和加重高血压的风险，因此伴高血压、血管疾病、大量蛋白尿或吸烟的女性都应避免使用，尤其是患有血管疾病者禁用。

3、评估：

在怀孕前需要由肾脏科医师及产科医师共同评估病情，寻找合适的受孕时机。

因为原发疾病和治疗药物都可能影响患者的生育能力，使得体内激素水平异常，不孕的几率增加，比如环磷酰胺可以直接造成卵巢损伤，

所以需要避免在育龄期女性使用环磷酰胺，可以考虑使用其他合适的药如钙调蛋白抑制剂、硫唑嘌呤等药物治疗肾小球疾病。

必要时需要重复肾活检，了解患者的肾脏病理情况，如果肾脏病理为局灶节段硬化性肾炎（FSGS）、膜增殖性肾炎（MPGN）不支持妊娠。

二、妊娠期管理

1、血压管理：

妊娠期间要求血压控制在130~140/80~90mmhg，注意血压维持相对稳定，平稳降压，避免血压过大幅度的波动。

妊娠期间安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔、长效硝苯地平。

而其他β受体阻断剂如美托洛尔和其他钙通道阻滞剂如尼莫地平、尼卡地平只在孕妇不能耐受前面所述三种降压药物时替代使用。

当孕妇水肿严重，可以酌情使用呋塞米等利尿剂，避免使用螺内酯（因为此药可以通过胎盘，抗雄性激素，影响胎儿发育）。

而RAS阻断剂因为有明确的的致畸作用，导致心脏和肾脏缺陷，所以绝对禁忌使用。

2、免疫抑制剂及慢性肾脏病相关药物调整管理：

推荐妊娠期间可以安全使用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调蛋白抑制剂。

而环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、甲氨蝶呤有明确致畸作用，不仅妊娠期间禁忌使用，而且要求至少在受孕前3~6个月停止使用。

其中必须注意，糖皮质激素可以选用泼尼松或泼尼松龙片，避免使用含氟的激素如地塞米松、倍他米松等。

在妊娠期间糖皮质激素应尽可能减少剂量，在疾病严重活动时，可以使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，只有在妊娠晚期，为了促进胎肺成熟，才可以使用含氟的糖皮质激素。

3、其他药物管理：

要求规律服用叶酸片 5mg/d，低剂量阿司匹林（50~100mg/d）维持至孕28周，需要监测并补充钙剂，

如果为肾病综合征或高危血栓患者（如肥胖、不活动、膜性肾病、血管炎等）推荐在整个妊娠期间使用低分子肝素预防血栓。

4、实验室检查管理：

加强随访，肾脏科至少每4~6周随访一次，根据肾脏病的严重程度和进展，增加随访频率，

要求每月至少化验一次尿常规、肾功能、中段尿培养（特别是既往有肾盂肾炎或反复泌尿系感染的患者）；

注意记录基础的尿酸、肝酶、血小板计数、尿蛋白定量，并必须持续动态观察上述指标，这对于判断妊娠后子痫前期的诊断有意义；

监测糖水平，做葡萄糖耐量试验，尤其是服用糖皮质激素及钙调蛋白抑制剂的孕妇。

5、胎儿监测管理：

按产科医师要求定期于产科规律随访，对胎儿进行规律生物物理学评分，按时评估胎儿生长发育的情况，要求在妊娠早期每月、妊娠中期每2周、妊娠晚期每周评估胎盘功能。

三、分娩期管理

1、终止妊娠的指征：

如果没有特殊异常，要求至少在妊娠32周后再终止妊娠。

但如果在此之前孕妇或胎儿情况出现严重恶化，如孕妇出现严重且难以控制的高血压、肾病综合征伴迅速增加的蛋白尿和（或）血肌酐、子痫、HELLP综合征等。

胎儿出现任何孕周的胎心异常、多普勒超声检查脐动脉舒张期血流缺失、孕晚期超过两周胎儿没有生长。

出现上述任何一种情况，都需要立即终止妊娠。

2、分娩方式：

如病情持续稳定，包括母体及胎儿，且无产科剖宫产指征，可以考虑经阴道试产。

但如果病情加重，或者在分娩前及分娩过程中胎儿出现异常情况，需要立即剖宫产结束分娩。

四、产后管理

鼓励产后母乳喂养半年；
注意密切监测血压、尿检、肾功能；
服用钙调蛋白抑制剂的患者，需要注意监测药物的血药浓度；
血栓高危患者，仍需要继续抗凝至少至产后6周。
降压药物选择，仍然可以选用甲基多巴、拉贝洛尔、长效硝苯地平，但利尿剂可以减少泌乳，应该避免，而在妊娠期间绝对禁忌的RAS阻断剂，因不会分泌至母乳中，所以蛋白尿产妇应尽早开始使用RAS阻断剂治疗。

这世界上的每一个生命都是伟大的，而受到母爱浇灌的生命之花更是酝酿着世间最甜美的纯净与芬芳。