慢性肾脏病患者妊娠管理 3 要点

浪迹天涯soyxqc 2021-11-10

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据统计，在高收入国家有高达 6% 的育龄妇女患有慢性肾脏病，其中有 3% 的孕妇患有慢性肾脏病。

妊娠与肾功能不全

晚期肾功能不全、蛋白尿、高血压和原发性肾脏病控制不佳都是对母体、胎儿和肾脏结局有害的风险因素。这类人群的妊娠应被视为高危妊娠，需要进行密切的产前咨询和监测。

大多数血压正常，有轻微甚至中度肾功能障碍的孕妇妊娠能够成功，但这些孕妇更容易出现并发症。当肾脏功能不全进展到一定程度时，怀孕是非常危险的。患有晚期 CKD 的妇女怀孕的可能性较低，因为与肾功能恶化和终末期肾病（ESRD）相关的激素变化，会导致生育能力下降。

高催乳素血症在 CKD 患者中很常见，这是由于肾脏清除率降低和多巴胺能活性抑制，导致促性腺激素分泌减少，表现为女性闭经。CKD 患者的促黄体生成素和促卵泡激素水平也升高，这可能导致无排卵。另外，晚期 CKD 患者妊娠时发生宫内生长受限和早产的风险也有所增加。

妊娠加速肾功能下降？

对于怀孕是否会加速肾功能下降，目前仍存在很大争议。

Imbasciati 等人研究了 49 名 CKD 3-5 期的孕妇，在分娩后进行了平均 39 个月的观察。结果发现，只有 GFR <40 ml/min/1.73 m2 和尿蛋白 >1 g/d 的个体）发生了不良胎儿结局和肾功能加速下降。

另外有研究者对包括 1514 例 CKD 孕妇在内的 23 项研究进行了荟萃分析，发现 CKD 妊娠女性与无妊娠经历的 CKD 女性在肾脏结局方面没有显著差异。但是研究也发现，与无 CKD 的患者相比，CKD 患者早产、死胎和新生儿死亡的风险增加。

Davison 和 Lindheimer 在 2010 年的一项观察性研究指出，妊娠结果取决于妊娠前肾功能损害的程度，以及是否存在高血压。根据这些参数，将女性分为三类: 轻度、中度或重度功能障碍。血压正常、肾功能轻度下降但肾功能稳定 (血清肌酐 [SCr]≤1.4 mg/dl) 的妇女情况良好，超过 95% 成功分娩，其中 75% 的胎儿属于正常胎龄。肾功能中度 (1.4≤SCr<2.8 mg/dl) 甚至重度损害（SCr≥2.8 mg/dl) 的孕妇活产率则明显下降。

妊娠期高血压逐渐被重视

患有 CKD 的孕妇如果发生高血压，胎儿和母亲的结局明显较差。Bateman 等人观察到，与只患 CKD 的女性相比，CKD 合并高血压的女性在妊娠 <37 周时死胎、胎儿生长不良的风险明显升高，母亲患子痫前期和急性肾损伤等并发症的概率也明显增加。

对于患 CKD 和高血压的孕妇，血压控制目标仍存在争议，英国国家卫生和临床技术优化研究所 (NICE) 建议，对于有靶器官损伤 (包括 CKD) 的孕妇，应将血压控制在 140/90 mm Hg 以下。

怀孕前血压应达到最佳水平，KDIGO 建议成人 CKD 患者的目标血压 < 140/90 mmHg，合并有糖尿病或有蛋白尿（ACR> 70 mg/nmol) 的患者应 < 130/80 mmHg，而且要通过在怀孕期间能够继续安全使用的药物来实现，而不是利用 ACEI、ARB 等怀孕后需要停用的药物。

指南推荐

我国慢性肾脏病患者妊娠管理指南指出，具有以下情况的 CKD 患者不推荐妊娠：

➤ CKD 3～5 期患者。

➤ 高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。

➤ 伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量 <1 g/24 h 至少 6 个月。

➤ 活动性狼疮性肾炎（LN）增加肾病复发、早产和肺栓塞的风险，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少 6 个月。

➤ 伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。

➤ LN 和糖尿病肾病等系统性疾病的肾外疾病不适合妊娠的评估。

对于 CKD 患者应在怀孕前就孕妇和胎儿并发症的风险增加进行咨询，以便减少不良事件的发生。评估内容包括潜在的肾脏疾病、基线肾功能、蛋白尿和怀孕时的血压，应以患者为中心，加强个体化。

CKD 孕妇应充分知晓风险，包括胎儿生长受限、早产、子痫前期、胎儿死亡、母体肾功能恶化或疾病突发。

并不是所有 CKD 女性患者都应避免怀孕，但是 CKD 患者应在准备妊娠前做好充分的专业咨询和评估，以期获得最好的结果。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考