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32 岁孕妇，患者 2015 年 1 月因 「 血压增高、腰痛 」 诊断慢性肾炎综合征（肾性高血压、肾性贫血）。 超声提示双肾萎缩，未行穿刺活检。末次月经:2022 年 02 月 28 日, 停经孕 40+天测尿妊免试验阳性, 血清肌酐为 213μmol/l；蛋白尿为 1.4 g/24 小时；贝拉普利 10 mg/d，口服降压，血压控制可。 至我院多学科会诊（产科、肾内、遗传、新生儿科、超声影像）评估妊娠：考虑慢性肾病，CKD4 期，充分告知继续妊娠风险后，纳入高危妊娠管理。孕期规律产前检查，NT 正常，中孕唐筛低风险 21-三体临界风险, 无创 DNA 低风险未见明显异常。 每日监测血压。肾功能监测孕早中期每 3-4 周复查 1 次尿沉渣分析、肾病全套、肝肾功能、血常规；孕晚期每 1-2 周 1 次。产科超声孕 26+周后每 2 周评估 1 次。根据监测情况诊疗情况如下：孕 7+周：口服羟氯喹 200 mg QD 调节免疫; 停用贝拉普利，未使用降压药物，血压正常范围。肾性贫血，口服多糖铁胶囊、间断用促红素补血治疗，监测血红蛋白波动在:90-100 g/l。腹部+泌尿系超声: 双肾肾实质病变（B 级），右肾萎缩, 左肾囊。孕 18+周：增加依诺肝素 4000u 下注射 Q12 H-QD 抗凝治疗。孕 32 周：测血压增高 145/95 mmHg，拉贝洛尔 100 mg Q8 h 口服降压；地塞米松促肺成熟；血常规：血红蛋白 90.0 g/L；尿液分析: 潜血 1+， 蛋白质 2+(1.0)g/L；肾病全套：蛋白定性+，24 小时尿总蛋白定量 1.77 g/24 H。肾功能：血清肌酐为 210μmol/l。孕 33 周复查相关指标：血常规：血红蛋白 92.0 g/L；尿液分析：潜血 2+, 蛋白质 2+(1.0)g/L；肾病全套：蛋白定性++，24 小时尿总蛋白定量 2.21 g/24 H。肾功能：血清肌酐为 233μmol/l。腹部+泌尿系超声：双肾肾实质病变（c 级），右肾萎缩, 左肾囊肿。产科超声：1. 宫内妊娠，单活胎，ROA；2 胎儿脐动脉及大脑中动脉血流阻力未见明显异常。考虑血压增高、肾功能恶化趋势，于孕 33 周 3 天剖宫产，分娩一男活婴，体重 1890 g ，Apgar 评分 1-10 分，5-10 分，10-10 分。术后第 1 天依诺肝素 4000u 皮下注射 QD 预防血栓；监测血压均 120-147/75-90 mmHg；术后第 4 天肾内科评估后出院。这例 CKD4 期患者妊娠结局无疑是可喜的，这样的结局到底是奇迹还是必然？临床上面对有生育要求的 CKD 患者，该如何管理？结合我国 2017 年慢性肾脏病患者妊娠管理指南、BMJ、AJOG 相关文献综述，总结如下：肾脏疾病-改善全球预后（KDIGO）组织将 CKD 定义为：对健康有影响的肾脏结构或者功能异常，持续时间＞3 个月。在非妊娠状态下，肾脏功能损害的指标包括：- 尿白蛋白水平异常（24 h 尿白蛋白定量 ≥30 mg；白蛋白/肌酐的比值 ≥30 mg/g）。
- 估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtrationrate，eGFR）降低，＜60 mL（/ min·1.73m2）。
CKD1 和 2 期影响多达 3% 的育龄妇女（20-39 岁）；每 150 名育龄妇女可能有一位受 CKD3-5 期影响，但由于其生育能力的降低和早期流产率增加，临床上这些妇女的怀孕并不常见。此外，大约有 20% 妇女在怀孕时发现患有 CKD，特别是有大量蛋白尿的妇女。 为了适应胎儿发育和孕妇健康的需要，妊娠期肾脏会发生一系列生理性改变；肾脏体积增大，肾血流量和肾小球滤过率显著增加，至妊娠中期达到高峰（增加 50% 以上），使体内的代谢产物排出增加，血清肌酐、尿素氮和尿酸的水平会略低于非妊娠期。因此，妊娠期女性的血肌酐水平，即使还在正常范围内，可能已经出现了肾脏损伤。此外，正常妊娠情况下，肾脏会增加红细胞生成素的分泌，同时血浆白蛋白下降 5-10 克/升，血清胆固醇升高。 CKD 患者妊娠的风险包括 CKD 母体及胎儿两个方面，CKD 母体的风险主要包括肾功能进一步恶化，并发高血压且分娩后持续存在, 蛋白尿出现或加重。胎儿的风险主要包括胎死宫内、早产 (以及由此导致的各种并发症) 等。（见下表）妇产科杂志报道 CKD 与妊娠结局 meta 分析，共纳入 31 研究，发现 CKD 妊娠升高了发生以下情况的风险：子痫前期、剖宫产、早产、小于胎龄儿。亚组分析表明，CKD 的严重程度越高发生子痫前期、早产和小于胎龄儿的风险更高。肾功能严重受损的妇女受孕难度最大，流产率最高，妊娠结局也最差。妊娠会加速 CKD 恶化，该风险取决于基线 GFR、蛋白尿和高血压。GFR 仅轻度降低的患者，即 eGFR>60 mL/(min·1.73m2)，CKD 恶化的风险低。一篇 meta 分析纳入 8 项队列研究、共 1268 例肾功能保留良好的 CKD 患者，发现妊娠患者的不良肾脏结局（血清肌酐水平翻倍、肌酐清除率或 eGFR 降低 50%，或者发生终末期肾病）相较非妊娠 CKD 患者并未增加。
相反，基线 GFR 较低的患者 CKD 在妊娠期恶化的风险要高得多。血清肌酐水平大于 124μmol/L 的患者，43% 发生了妊娠相关的肾功能损失，且 10% 在产后 12 个月中进展为终末期肾病。妊娠期间，蛋白尿和高血压也会增加 CKD 恶化的风险。在合并未控制的高血压患者中，CKD 恶化的风险可能超过 50%。约 1/2 的患者在妊娠后会发生蛋白尿加重，大约 1/4 会发生高血压或高血压恶化。若发生重度高血压，可能导致肾功能进一步损失，甚至可能造成母亲心血管并发症。这些变化通常在分娩后改善，但部分女性在产褥期快速进展为终末期肾病。推荐 CKD 早期血压控制正常、尿蛋白定量 <1 g/24 h 的患者可考虑妊娠，但需认识到妊娠的母胎风险。2017 年我国《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》指出以下 CKD 患者不推荐妊娠：2. 高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。3. 伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量 <1 g/24 h 至少 6 个月。4. 活动性 LN 增加肾病复发、早产和 PE 的风险，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少 6 个月。5. 伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。6. LN 和糖尿病肾病等系统性疾病的肾外疾病不适合妊娠的评估见相关指南。以上情况 CKD 患者如仍有强烈妊娠意愿，需要肾脏病医师和高危妊娠产科医师的密切随访及 NICU 支持治疗。CKD 患者的妊娠期管理包括血压管理、药物管理、实验室检查、胎儿监测及分娩期注意事项，肾脏科医师应重点关注妊娠期药物管理，尤其是免疫抑制剂的使用和血压的控制。CKD 患者妊娠 32 周前孕妇或胎儿情况出现严重恶化，或妊娠 32 周后孕妇或胎儿情况出现不太严重的恶化均应终止妊娠。此外，出现典型的 PE 或 HELLP 综合征，孕妇情况逐渐恶化，包括严重且不能控制的高血压，肾病综合征伴迅速增加的蛋白尿和（或）SCr 迅速增加；胎儿情况逐渐恶化，包括任何孕周的胎心率异常，≥32 周超声多普勒检查脐动脉舒张期血流缺失，孕晚期超过两周胎儿没有生长。上述情况均应常规应用足疗程的地塞米松促胎肺成熟。分娩发动前或分娩过程中胎儿出现异常情况，或引产过程中出现不利情况或引产失败均应以剖宫产结束分娩。CKD 患者并非母乳喂养的禁忌证，鼓励患者母乳喂养。CKD 患者的产后管理包括监测肾脏疾病活动情况，监测血压、尿检和肾功能等；对服用钙调蛋白抑制剂的患者，注意监测药物浓度；血栓高危患者，必要时继续预防血栓至产后 6 周；给予情感支持，以防产后抑郁症。
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