急重症患者，致命性低钾血症的救治策略

危重症患者原发病情重,常会伴发低钾血症。重度低钾血症可引起呼吸肌麻痹、恶性心律失常至心跳呼吸骤停而危及生命^[1],及时和正确进行抢救能大大提高病人存活率^[2]。

因补钾过分保守,措施不力的死亡案例^[3]

患者26岁,孕三月,反复呕吐2月,加重8天,曾多次补液治疗一直未愈。入院呕吐、恶心及头昏加剧,伴腹胀痛,渐感疲乏,下肢无力,不能行走,双手不能抬举握物。进行多项检查,其中血钾1.0mmol/L。诊断为早孕,妊娠剧吐,低血钾症。

入院前2天补液4200ml,其中5%碳酸氢钠200ml;第3天患者呕吐剧烈,呼吸急促,心音低钝,四肢无力更为明显,静滴氯化钾1g,5%碳酸氢钠100ml。治疗后症状不缓解,并突发呼吸困难,心率100次/min,节律不整。心电图显示窦性心律、窦房阻滞、III°房室传导阻滞,并阵发性交界性心动过速,低血钾。继而意识不清,呼吸心跳停止,后经抢救无效死亡。

本病例为年轻、健康的初孕妇, 仅因妊娠剧吐未得到恰当及时的治疗而死亡, 教训惨重。本病例抢救失败的关键是补钾过分保守,措施不力。患者血钾仅1.0mol/L,并出现下肢瘫痪,呼吸肌麻痹及心律失常等严重低血钾表现,但入院48小时内仅补氯化钾1g,而每升尿液排钾3g,可见缺钾程度严重。

补钾保守导致病情恶化的案例并不少见,在医学界对危重低钾血症的静脉补钾问题存在争议和困惑时,一些超常规的静脉补钾成功案例让我们对现有的补钾限制提出了质疑^[4]。

急重症患者快速补钾,是否安全?

一位56岁男性患者起床时发现双下肢乏力,入院查血钾1.3mmol/L,患者自行至院外治疗：采用生理盐水500ml加10%氯化钾15ml静滴,也采用了口服补钾,但因出现严重呕吐,被迫停止。病情进一步加重,双下肢完全不能自主活动,出现呼吸困难、胸闷,入ICU抢救,急查血钾1.04mmol/L。诊断为低血钾周期性麻痹、急性呼吸衰竭,立即开始外周静脉补钾。两次血钾结果显示严重低钾，由于之前常规外周静脉补钾已经出现病情进一步加重,决定尽快作深静脉微量泵补钾。股静脉置管刚完成,患者心率加快呈室性心动过速,转瞬突发抽搐、意识丧失,呼吸停止,心电图示心室颤动。立即开始胸外心脏按压,同时准备电除颤,并立即从深静脉置管快速注射10%氯化钾50ml(小于30秒)。心电图由心室颤动立即转为室速,静脉推注2%利多卡因70mg后,心电图由室性心动过速转为窦性心动过速。停止胸外心脏按压,紧急气管插管机械通气,呼吸机辅助呼吸,利多卡因以2mg/min持续滴注,10%氯化钾以15ml/h深静脉泵入。50分钟后患者神志清楚，血钾1.6mmol/L，第二日肌力恢复，患者血钾3.8mmol/L，停止深静脉补钾，转至内科病房。

此病例在心肺骤停的情况下,超出常规,采用深静脉快速注射10%氯化钾50ml,从室颤到复律仅5分钟。抢救低钾心脏骤停的关键,就是快速把血钾浓度提升一定的水平,以不至于发生室颤、室速。此病例笔者分析快速注射氯化钾提升血钾浓度最快,必然导致经过心脏的血液中血钾浓度一过性增高。但在有效胸外心脏按压的情况下,很快因血液的流动和稀释,血钾降至一定的水平,心脏将复跳。当然,快速注射10%氯化钾的前提是低钾所致心脏骤停,同时必须作有效的心肺复苏^[5]。

低钾血症心脏骤停的抢救,在有效心肺复苏的前提下,注射10%氯化钾既需要一定的速度,也需要达到一定的量,才能缩短复苏时间,又不至于给患者带来伤害。教课术中对补钾的量和速度进行严格的限制,但对于抢救病人书中只提到“对于少数出现为危及生命的心律失常或瘫痪病人,也可进行高浓度和速度的补钾,需通过中心静脉并且应用输注泵给予^[6],并没有给出能提高多少浓度和使用速度。

2000年美国心脏协会(AHA)推荐:当低钾血症导致恶性室性心律失常等不可避免的心脏停搏时,应首先在1min内推注2mmol的钾,随后在5-10min内静脉滴注10mmol的钾^[4]。虽然高浓度快速静脉补钾的效果在临床研究中已得到证实,但大多是基于经验和粗略估计,缺乏科学的计算和推理,在实际运用中有潜在危险。有研究为临床救治致命性重度低钾血症提供实验依据,进行了个体化快速补钾策略的有效性和安全性研究(图1),使用致死性低钾血症模型比较传统补钾与个体化快速补钾的效果,结果发现与传统补钾组相比,个体化快速补钾组血钾浓度增值、尿钾浓度、ECF钾含量增值均明显升高,补钾时间明显缩短,总尿量、肾排钾量和钾跨细胞转移量均明显减少,心律失常持续时间明显缩短,差异均有统计学意义(均P<0.05),两组家兔补钾期间均未发生高钾血症,个体化快速补钾组家兔全部存活,传统补钾组死亡4 只,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

图1:传统补钾组和个体化快速补钾组致命性重度低钾血症家兔的补钾方法^[4]

结语

无论何种原因引起的低钾血症,均应在积极治疗原发病的同时,及时采取有效的补钾方法,尤其对于危重症患者,需要迅速纠正,若不及时纠正,极可能危及患者的生命安全。另外作为高危药品的钾,其管理、使用,各种途径都存在风险,曾发生过操作10%氯化钾失误致病人抢救的案例^[7],而预配置钾在一定程度保证了用药安全,免二次配药的交叉污染，可以缩短住院时间，减少了医患纠纷。相对于传统浓氯化钾注射液,预配置氯化钾氯化钠注射液具有多重优势,适用于各科室出现的低钾血症,能够促进患者早日康复,提高患者生活质量。

重点来咯!

预配置型氯化钾的临床安全表现

	预配置氯化钾氯化钠注射液	10%氯化钾注射液
高警示药物	否,氯化钾浓度低,美国医疗安全协会(ISMP)推荐使用[8]	是,使用时注意事项多
药物保管	便于存放,国外指南推荐代替浓缩钾溶液药物[9]	专用药柜或专区贮存,国外指南推荐移除病区内浓缩钾溶液药物
临床应用	直接使用,较为方便	注射前必须经过稀释[10],现配,费时,效率低
使用安全性	直接取用避免发生剂量/浓度错误，避免二次配药的交叉污染，可以缩短住院时间，减少医患纠纷	核对，稀释时消毒、吸药、排气、注药等步骤增加人工配液差错风险和交叉污染风险，易延长住院时间，一旦出错将导致严重后果而出现医患纠纷
输液疼痛发生率	缓解补钾疼痛,提高患者治疗依从性[12]	超过90%的患者在静脉输注氯化钾注射液时,会感到疼痛[11]
高血糖患者应用	不含葡萄糖,更适用于糖尿病和其他高血糖患者	葡萄糖注射液稀释不适用[11]

文献参考

[1] 陈坚, 周白浪, 郭家芬, et al. 重度低钾血症致心跳呼吸骤停的救治体会[J]. 西部医学, 020(005): 957-958.

[2] 苟安栓, 郝桂芳. 低钾血症32例抢救体会[J]. 中国临床医学, 2001, (4).

[3] 刘光亚. 妊娠剧吐并严重低钾血症致死1例教训[J]. 中国医刊, 1996.

[4] 杜宇, 牟奕, 刘进. 个体化快速补钾策略救治致命性重度低钾血症的实验研究[J]. 中华危重病急救医学, 2018, 30(5): 409-415.

[5] 杨东, 曾林. 深静脉快速注射氯化钾抢救低钾心脏骤停1例[J]. 健康必读, 2018, (33): 276.

[6] 内科学(第九版)[EB/OL]. https://www./main/pdfview/2049.

[7] 杨玉彬. 转科护士操作氯化钾失误致病人抢救的分析[J]. 中华医学实践杂志, 2008.

[8] Listed N. 'High-alert' medications and patient safety[J], 2001, 13(4): 339-40.

[9] Best Practice Guidelines for the Safe Use of Intravenous Potassium in Irish Hospitals[EB/OL]. https:///?s=Best+Practice+Guidelines+for+the+Safe+Use+of+Intravenous+Potassium+in+Irish+Hospitals.

[10] Control of Concentrated Electrolyte Solutions[J]. Joint Commission Journal on Quality & Patient Safety, 33(7): 447-449.

[11] 熊茉君, 王涛, 刘瀚晏. 氯化钾氯化钠注射液的药理和临床研究[J]. 医学信息, 2017.

[12] 王晓丹. 静脉补钾局部疼痛缓解方法的研究[C]. 全国第三届医院消毒供应中心护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编, 2007.

—END—