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宋扬扬，指导：倪光夏 (南京中医药大学针灸推拿学院/养生康复学院，江苏南京210029) 倪光夏教授是江苏省首批中医药领军人才、江苏省中医药重点学科及重点临床专科针灸学学科带头人，从事针灸治疗脑病的临床与实验研究30余年，将传统理论与针灸在现代医学中的研究成果相结合，总结出醒神通阳针刺法治疗痿证的独特学术理论。 “萎，蔫也。”(《广韵》)“委，弃也。”(《广雅疏证》)痿与委、萎同。痿证指肢体筋脉弛缓、软弱无力、不能随意运动，或伴肌肉萎缩的一类病证。《黄帝内经》最早独立论“痿”，“痿”有广义和狭义之分，广义泛指人体五脏六腑及外在五体、五华、五官等器官形态的枯萎、功能衰退甚或废弃不用;狭义仅指五体、五华、五官等器官形态的枯萎，如偏枯、唇痿、舌痿等。痿证多见于现代医学中的感染性多发性神经炎、末梢神经炎、运动神经元病、周围神经损伤、神经肌肉接头传递功能障碍等。倪光夏教授在治疗痿证如多系统萎缩、格林-巴利综合征等时以醒神通阳针刺法为主，根据具体疾病辨证取穴，疗效显著，现阐述倪光夏教授醒神通阳针刺法治疗痿证的临床经验，以飨同道。 1 醒神通阳治疗原则 倪光夏教授在治疗痿证时不仅重视脑神和阳气的作用，还强调“治痿独取阳明”，提出醒神通阳的治疗原则。 1.1 醒神 “脑为元神之府”，主宰人的生命活动，醒神即醒神开窍，脑醒则神调，神调则神明得制，神明得制则脏腑各司其职，外在五体、五华、五官等各尽其用，机体“阴平阳秘”。 “凡刺之真，必先治神。”(《素问·宝命全形论》)“凡刺之法，必先调神。”“得神者昌、失神者亡。”(《素问·移精变气论》)“神之所病，百病之始，皆本于神。”“神”泛指一切生命活动的外在表现，如目能视、鼻能嗅、耳能听、口能言、手能握、足能行，脑为神之所主，五脏六腑、四肢百骸、肌肉筋骨皆受脑统帅。神制则明、神妄则乱。只有脑神为制，五脏六腑、四肢百骸、肌肉筋骨才能各司其职，机体“阴平阳秘”。若脑神失职则脏腑功能失调，或致精血津液亏虚，五脏六腑及外在五体、五华、五官等器官“不荣”而痿，或致痰饮、水湿、瘀血等病理产物阻滞经脉“不通”而痿。此外，外感六淫、内伤七情、饮食失节、劳伤过度等一方面致内脏虚损、精血津液亏虚或痰饮、水湿、瘀血等病理产物阻滞经脉，致使五脏之精华、六腑之清气不能上注于头而髓海失充、脑神失养;另一方面可致痰饮、水湿、瘀血等病理产物上逆冲于脑而“窍闭神匿”。髓海失充、脑神失养和“窍闭神匿”又反过来影响五脏六腑、五体、五华、五官等，导致“不荣”或“不通”而痿。 1.2 通阳 根据“治痿独取阳明”和“阳气者，精则养神，柔则养筋”提出通阳的治则，即调节阳气以养神、柔筋。 (1)以“治痿独取阳明”为基础 《素问·痿论》载：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”“阳明虚，则宗筋纵”“阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。”提出“治痿独取阳明”的治疗法则，又载：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆，筋脉骨肉各以其时受月，则病已矣。”可见对于痿证的治疗，“治痿独取阳明”仅是一种临床治疗思路，在治病求本的同时还需辨证论治和重视兼证。 (2)重视阳气的作用 “阳气者，精则养神，柔则养筋。”(《素问·生气通天论》)“阳化气，阴成形。”“清阳发腠理”“清阳实四支”(《素问·阴阳应象大论》)“阳主动，阴主静。”痿证所表现出的以静为主的痿废不用，是阳气不足无力推动与运化，一方面致水谷精微不能灌傍五脏六腑及外在五体、五华、五官等而痿废不用;另一方面致精神不能互化、神失所精，筋失所柔而“形神分离”。此外，阴病则阳虚，阳病则阴虚，痿证也属阴病致阳虚的范畴。因此，要重视补阳气，阳气气化功能正常才能化生水谷精微，精神才能互化，从而神有所养、筋有所柔，最终形神一体、形与神俱、阴平阳秘。 2 醒神通阳针刺法 倪光夏教授在醒神通阳治疗原则的指导下，将传统经络腧穴学理论与针灸在现代医学中的研究成果相结合，提出醒神通阳针刺法，其针法由醒神方加通阳方组成。 2.1 针刺取穴和操作 (1)醒神方 取穴：百会、四神聪、风府、风池、天柱、完骨、水沟、极泉、三阴交。操作：百会、四神聪平刺12～20 mm，得气后以200 r/min以上频率小幅度捻转30 s。风府向下颌方向进针12～25 mm，风池向鼻尖方向进针20～30 mm，完骨向鼻尖方向进针12～20 mm，天柱向下颌方向进针12～20 mm，得气后均予捻转平补平泻法。水沟向鼻中隔方向斜刺7～13 mm，用重雀 啄法，以眼球湿润或流泪为度。极泉在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针12～25 mm，用提插泻法，以上肢有麻胀感和抽动3次为度。三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺，进针25～35 mm，用提插补法，以下肢抽动3次为度。 (2)通阳方 取穴：肩髃、曲池、合谷、伏兔、梁丘、阳陵泉、足三里、丰隆、内庭、夹脊穴。操作：肩髃、曲池、伏兔、梁丘、阳陵泉、足三里、丰隆直刺进针25~40 mm，足三里得气后予捻转补法，丰隆得气后予捻转泻法，余穴得气后均予捻转平补平泻法。合谷、内庭直刺12～20 mm，得气后均予捻转泻法。夹脊穴向脊柱方向斜刺进针12~25 mm。根据病变部位选用相应节段的夹脊穴，上肢症状为主选颈胸夹脊，下肢症状为主选胸腰夹脊。 上述诸穴均留针30 min，每10分钟行针1次。每隔2日治疗1次，每周2次，1个月为一疗程。 2.2 方解 (1)醒神方 百会、四神聪开窍通络、宁神安神;风府、风池、完骨、天柱位于颅脑底部，“腧穴所在，主治所在”，共奏健脑养神、通关利窍之功。水沟为督脉、手足阳明经之会，可醒神通阳;极泉疏通上肢经络;三阴交不仅调补肝脾肾以充养髓海，还可疏通下肢经络。上述诸穴为醒神方，从“醒脑开窍”针刺法化裁而来，可以脑统神、以神统针、以针调神。 (2)通阳方 《素问·至真要大论》载：“阳明何谓也?岐伯曰：两阳合明也。”《灵枢·五音五味》曰：“阳明常多血多气”。肩髃、曲池、合谷位于上肢，为手阳明大肠经穴，伏兔、梁丘、足三里、丰隆、内庭位于下肢，为足阳明胃经穴，上述诸穴共用可疏通阳明经气、补阳气以化生气血、养神柔筋。此外，肩髃、曲池、合谷、足三里位于关节和肌肉丰厚的部位，即宗筋所在之处，可调节宗筋功能。阳陵泉为足少阳胆经合穴、筋会，可调节肢体筋脉。 督脉为“阳脉之海”“阳脉之都纲”，督领全身阳气、统帅诸阳经;足太阳膀胱经为一身之巨阳。“五脏之俞皆本于太阳而应于督脉。”(《灵枢·背俞》)林佩琴强调肾督阳虚、太阳督脉虚、跷维不用皆可致痿，叶天士认为冲任虚寒、肾阳奇脉、胃阳肾督皆虚、精血内夺、奇脉少气皆可成痿。夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经第一侧线之间，与两条经脉经气相通，是两条经脉的枢纽，功能与背俞穴相类似，即为内脏-经络-体表的反应点，针刺夹脊穴可调理全身阳气。从解剖学来看，夹脊穴下有脊神经的前支、后支和交感神经干，现代医学脊椎相关疾病理论认为，从脊柱发出的脊神经神经根受到卡压或损伤可致神经系统障碍，从而引发其所支配的相应脏腑组织器官功能紊乱。针刺夹脊穴可通过刺激脊神经来改善神经根局部微循环、减少炎性因子的刺激、调整毛细血管的通透性、促进受损神经细胞功能的修复和神经纤维再生，从而调节躯体和内脏的运动和感觉功能，恢复机体神经、内分泌和免疫等系统功能稳态，促进疾病痊愈。 3 典型病例 患者，男，57岁。初诊日期：2018年11月10日。主诉：渐进性下肢无力、行走不稳、言语不清2年余，伴反应力、性功能减退1年，加重半年。现病史：2年前跌倒后出现渐进性行走不稳、言语不清，遂就诊于当地医院，磁共振成像示：桥小脑萎缩。诊断为多系统萎缩，予以治疗(具体不详)后症状好转出院。1年前除下肢无力、行走不稳、言语不清外，出现反应力、性功能减退，就诊于当地某医院查头颅磁共振成像 磁共振血管成像示：1.脑干及小脑萎缩，考虑橄榄脑桥小脑萎缩;2.右侧胚胎型大脑后动脉。诊断为多系统萎缩，予以治疗(具体不详)后症状好转出院。近半年下肢无力、行走不稳、言语不清、反应力和性功能减退症状较前加重，遂至江苏省第二中医院针灸科门诊就诊。刻下症：下肢无力，行走不稳，动作迟缓，言语不清，反应迟钝，情绪低落，神疲，语声低微，纳寐尚可，大便硬结、小便调，舌淡、苔白、边尖有瘀点，脉细弱无力。否认家族遗传病史。查体：神清，言语不清，反应迟钝，计算力、定向力、记忆力减退。四肢肌力、肌张力、深浅感觉无明显异常。四肢腱反射活跃。左侧病理征( )，右侧病理征(±)，双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验不稳，直线行走不稳，闭目难立征( )。西医诊断：多系统萎缩;中医诊断：痿证，证属肝肾亏虚。予以针刺治疗，治以补益肝肾、醒神通阳。①取穴：主穴选用百会、四神聪、风府、风池、天柱、完骨、水沟、曲池、合谷、伏兔、梁丘、阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交、内庭、腰夹脊穴，配穴选用枕下旁线(位于后头部，为枕外粗隆下方两侧各 1寸的垂直线)、肝俞、肾俞、秩边、委中、膻中、太冲、太溪。②操作：患者先取俯卧位，后取仰卧位，穴位皮肤常规消毒，选用0.30 mm×40 mm或0.30 mm×75 mm针灸针。主穴按醒神通阳针刺法针刺;枕下旁线平刺30～40 mm，施以频率200 r/min以上小幅度捻转30 s;肝俞斜刺12～20 mm，得气后行捻转补法;肾俞直刺12～25 mm，得气后行捻转补法;秩边直刺70～73 mm，以针感下传至足跟为度;委中直刺25～40 mm，行提插泻法，以肢体抽动为度;膻中平刺12～20 mm，得气后行捻转泻法;太冲、太溪直刺12～20 mm，太冲得气后行捻转泻法，太溪得气后行捻转补法。上述诸穴均留针30 min，每10分钟行针1次。每隔2日治疗1次，每周2次，1个月为一疗程。在治疗过程中对患者进行心理疏导，不仅嘱患者加强肢体活动、参加相应的功能锻炼，还嘱家属对患者进行被动运动和按摩四肢。1个疗程后下肢无力、行走不稳、言语不清、反应迟钝、情绪低落较前明显改善。双侧轮替试验、跟-膝-胫试验较前稳准，余同前。3个疗程后行走较前平稳，动作较前敏捷，语言表达清晰度接近常人，双侧轮替试验、跟-膝-胫试验较前稳准，闭目难立征试验中睁眼闭眼摇晃幅度减小，余同前。现患者仍在门诊接受治疗。(选自《中国针灸》杂志2020年第四期) |
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