AVNRT 消融不会做？3 大要点需掌握

一、术前准备

1. 病史及临床资料（可以提供患者疾病发作的特点及发病时间等信息，如突发突止则高度怀疑室上速）、心电图资料（可分辨 QRS 波宽窄、在 II、III、aVF 等 P 波较明显导联判断有无逆行 P 波等）、心脏超声等。

2. 电生理检查导管的放置：

• CS 电极；

• 右心室电极；

• His 电极：很多地方 His 电极不放，但个人还是建议放上，可以提供房室关系等诊断及鉴别诊断信息；

• 高右房电极（可选，大多不放置）。

3. 此外，可用一些药物诱发心律失常，比如室上速受情绪影响比较大，当判断困难时，可用异丙肾上腺素等药物诱发。

二、消融技巧

1. 准确识别 Koch 三角 —— AVNRT 消融中很重要的解剖结构，致密房室结通常位于此区域内。

2. 标记 His：如下图，术中可注意留意 His 的部位，消融的部位比 His 部位稍微低一些。

三维影像如下：需注意 His 不是一个点，它是一个范围。

3. 在消融过程中如何寻找消融的位点或者靶点？影像解剖及腔内电图相结合的慢径区域定位。

冠状窦口画一条横线、His 部位再画一条横线，将两条横线之间的距离分成三份，消融的部位从下 1/3 开始，如果没有效果，导管可以继续向上抬高，但最好不要超过中上 2/3 的交界处。

腔内电图也可反应导管位置，如下，A 波较小，后面 V 波较大，可判断导管位于三尖瓣环靠近心室侧。

通常选取 Koch 三角下 1/3 的部位，顺时针旋转导管，观察 A/V 波的比例，如果 A 波比较小，在 V 波的 1/4 以下，或者 A 波比较「碎」的地方一般认为是较好的治疗靶点。

4. 导管操作技巧

• 导管打弯约 90～120°，逆时针旋转进入右心室；

• 轻微顺时针旋转导管并回撤导管至消融导管远端电极电位 A:V 约 1:3～4，且 A 波有碎裂成分；

• 结合 X 线或三维影像确认导管位于慢径区域

• 导管运动方向与 AV 的关系：

  前送：近心室，V 变大；

  后撤：近心房，A 变大；

  顺时针：贴近间隔（A 变大）；

  逆时针：离开间隔（A 变小）。

5. 导管消融细节

• 功率 30～35 瓦；

• 温控模式 50～55 ℃；

• 导管可选蓝把加硬大头（二维）、4 mm 非冷盐水灌注橘把磁定位大头（三维），或使用冷盐水灌注大头 (2 ml/min 灌注）行 AVNRT 消融；

• 建议窦律下消融：导管相对稳定、可以实时监测 AH（AV）间期、容易发现交界性心律及 VA 逆传阻滞；

• 建议第一次出现交界心律时停止消融，看下导管位置有无变动；

三、辅助工具使用

1. 使用长鞘（Swartz 鞘或可调弯鞘）：增加导管与组织的贴靠力、限制导管大幅度运动并可能提高消融成功率。

2. 三维系统指导下 AVNRT 消融

AVNRT 消融细节总结：

1. 标记 His；

2. 确定慢径区域；

3. 窦律下消融；

4. 第一次出现交界心律时停止消融，确定导管位置；

5. 出现 VA 逆传阻滞时停止消融；

6. X 线或三维图像监测导管实时运动；

7. 实时监测 AH（AV）。

文中插图来源：作者提供