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分布在我们全身各处的淋巴结就是我们忠诚的卫士，是维护我们健康的重要屏障，当它发现我们的机体情况改变时，首先将自己武装起来，外形和平时就有所不同了，同时也是在向我们发送警报信号，提醒人们采取措施消灭敌人。 《孙子兵法》里有：知己知彼，百战不殆。我们要找准敌人、了解对方的特点，才能将他攻破。 找到恶性淋巴结，探究引起它产生的背后元凶，这是诊断的关键。 首先，为什么会有异常淋巴结出现呢？ 引起淋巴结改变的原因有很多，比如急性或慢性炎性疾病，以及淋巴瘤或恶性肿瘤，前两类是良性病变，大可不必惊慌，而后两类却是恶性病变，绝对不能轻而视之。 所以说，我们检查出异常淋巴结时，最关键的就是鉴别其良恶性。 下面，我将从淋巴结的形态、纵横比、皮髓质比值、皮质回声、淋巴门、血流信号、血流速度及阻力指数、淋巴结融合这几个方面讲讲超声下怎么将淋巴结的良恶性鉴别开来。 1、淋巴结形态：正常淋巴结呈扁平状、肾形或椭圆形。反应性增生导致淋巴结弥漫性增生和皮质增宽，但保持了正常的形态。 恶性淋巴结大都失去正常形状，常呈圆形或类圆形。 2、长短径比值（纵横比）：良性淋巴结长短径比值≥2，恶性淋巴结长短径比值＜2，纵横比和淋巴结的形态是对应的，良性淋巴结是扁椭圆形，纵径明显大于横径，而恶性淋巴结形态变圆，纵横比也就减小了。 图1 如图1，为正常浅表淋巴结，皮髓质清晰，淋巴门结构清晰。 3、皮髓质比值：良性淋巴结周围的皮质和中心的髓质结构显示清晰，比值正常或变小，但是恶性淋巴结皮髓质比值增大、甚至髓质结构消失。 4、皮质回声：淋巴结良性者皮质回声均匀、水平正常，出现坏死、钙化、假性囊肿则提示恶性病变，如当回声变高而且呈不均匀时考虑为转移癌可能，如果回声低但仍均匀则考虑淋巴瘤可能。 图2 图3 图4 图3、图4所示，上两幅图都是乳腺癌淋巴结转移，图3为锁骨上窝，图4为腋窝，淋巴结形态失常，皮髓质回声不清，淋巴门结构消失，图3可见淋巴结内部回声不均 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移：淋巴结形态改变，淋巴结结构异常，内部可见微小钙化灶。 6、血流信号：彩色多普勒评估血管分布及和血流阻力可用于疑似病例的诊断。 先介绍一下淋巴结的4种类型的血流信号分布特点： （1）门型：规则的门部血流信号，呈放射状分布； （2）周边型：周边有血流信号，而门部无血流信号； （3）混合型：门部及周边都可以见到血流信号； （4）无血流信号。 正常淋巴结和良性淋巴结为放射状分布的门部血流信号，没有周边血流，部分淋巴结由于体积较小而在超声上见不到明显血流信号，恶性肿瘤淋巴结转和及淋巴瘤呈混合性或周边血流信号，也就是存在非淋巴门穿支血管。 图5 如图5，弥漫大B细胞淋巴瘤，淋巴结形态改变，纵横比小于2，血流分布紊乱。 图6 在来看看图6，弥漫大B细胞淋巴瘤，淋巴结形态改变，纵横比接近于1，淋巴结门结构偏心。 7、血流速度及阻力指数：良性淋巴结血流速度较低而恶性者流速增高，反应性淋巴结由于炎症导致血管扩张，阻力指数更低。 恶性淋巴结由于恶性细胞对血管的浸润压迫导致阻力指数增加。 图7 通过图7，我们可以看到，甲状腺乳头状癌淋巴结转移，显示淋巴结内低阻力型血流信号。 8、淋巴结融合：扫查同时观察周围组织情况，淋巴结发生恶性病变时会有多个形态异常的淋巴结相互融合的现象产生（图8），良性淋巴结病变则不会有这样的改变。 图8 除了上面8个鉴别点，临床上淋巴结的良恶性表现也有不同的特点。 用手去摸出现肿大的淋巴结，如果能感觉它的质地比较柔软、与周围组织有明显的边界、表面是光滑的，再推一下发现结节活动度好、可以移动，患者会有疼痛感，这多半是炎症引起的淋巴结肿大痛良性的淋巴结，使用抗生素治疗效果好。 而恶性的淋巴结呈无痛性进行性肿大，摸下去质地较硬、边界不清，可以融合成团，抗感染治疗无效。 如果是转移性的淋巴结癌症，还可以发现原发的病变，如胃癌、肺癌等。 好了，又到了总结的时间了，我们这节课主要讲了彩超下怎么鉴别淋巴结的良恶性改变。 良性的淋巴结，椭圆形，纵横比大于2，皮髓质分界清晰，而恶性淋巴结纵横比多小于2，淋巴结分界不清，还有相互融合的表现。 如果是转移性的淋巴结癌症，还可以发现原发的病变，如胃癌、肺癌等。 必要时还可以在彩超定位下给予穿刺活检，通过病理的检查来最终确定淋巴结的性质。 |
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