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医疗报销及工会互助保障 在医保报销及工会理赔种类繁多的流程中，我们可能会忽略掉一些小的细节，或者不知道有哪些原本可以报销或理赔的内容，而使得本该享受到的福利白白浪费掉了。今天我们邀请到在街道窗口工作的一线员工陆怡，也是我们的患者家属，来为大家讲解这些容易被忽略的知识点和实际操作要点。  （以下是讲座视频，后面是文字整理）  TOP1 医保报销  医保报销中易被忽略的“点” 1 入院救护车发票中的院前急救费部分 2 医药费较昂贵者的综合减负 3 外出旅游突发性急诊或住院 01 入院救护车发票中的院前急救费部分 我们很多人如果生病了，在非常紧急的情况下会叫救护车。从家里到医院，或者是从医院到另外一家医院的救护车费用，其实是可以报销的。救护车费包括两部分的发票，一个是救护车费，一个是院前急救费。其中救护车费的费用不报销，但院前急救费是可以报销的。带好院前急救费的发票，和病人的银行卡（硬卡），社保卡和病人的病史，到相关街道就可以办理报销。 带好院前急救费的发票，和病人的银行卡（硬卡），社保卡和病人的病史，到相关街道就可以办理报销。   02 综合减负 很多民众对此其实不是很了解，它主要是国家针对医药费比较昂贵的病人给予的一部分补贴。举个例子，一整个医保年度是从2017年4月1日到2018年3月31日，在这个医保年度里，如果医药费很多，就可以带上社保卡和银行卡到街道查询一下，是否享受到国家的综合减负补贴。   那么，要怎样才能享受到这个补贴呢？ 当年的医药费自负部分总金额超出个体上一年度总收入30%的情况下。  什么叫当年医药费自负部分总金额呢？ 举个简单的例子，比如我在2017年看病，花了500块医药费，拉了医保卡后政府出400块，我要自己出100块，这100块就是自负部分。如果我2017年度医药费自负部分超出我2016年（医保年度前一年）全年总收入的30%。再打个比方，假如说我2016年年收入3万块，2017年自负部分1万块，3万块的30%是9千块，而超出的1千块我还能享受到综合减负的90%，就可以去办理。而综合减负这部分，是要在工会理赔已经扣除的情况下才能享受的。 03 外出旅游的突发性急诊或住院 当我们外出旅游，遇到突发状况，需要在到外地的医院挂急诊，回到上海也是可以报销的。 但是这不包括外地急诊的配药，如果说我拉肚子挂了急诊，只配了一些药物（没有诊断，没有主诉，没有化验等等），这回到上海是没法报销的； 如果我挂了外地的急诊，医生看了也写了病史，还开了药方，回到上海是可以报销的。但这也不涉及一些慢性疾病，比如说我本来就有高血压、糖尿病，我忘了带药了在外地配药，这部分没法报销。 需要注意的是，如果外出旅游突然住院了，在当地医院看病之后，回上海也是可以报销的。 TOP2 工会互助保障 总工会理赔 1 大病门诊（癌症、尿毒症、精神类疾病） 2 各类疾病住院（包括外出旅游） 3 家庭病床 很多民众会把工会理赔和医保混合起来，但其实这是两个完全不同的概念。工会，简单一点说相当于一个保险公司，我在医保之外额外买了一个保险，参保后发生的部分费用可以得到一些理赔。我这里主要讲到的是关于退休工人的工会保障。 主要有两部分，一部分是自己退休，一部分是单位退休。自己退休的民众可以在街道社区事务服务受理中心购买工会保险，每年6月份参保，今年的费用是315元；而对于单位退休的人来说，一般的单位都会给退休人员买工会保障，今年是300元。如果不清楚自己有没有买工会保险，退休人员可以带好自己的身份证到街道查一下，如果单位没有买的话自己也可以投保。 01 大病门诊 这里的大病特指癌症、尿毒症、精神类疾病。这三类疾病门诊是可以通过工会理赔的。很多人知道工会可以办住院理赔，其实大病的门诊也是可以理赔的。 如果我心脏撑了一个支架，动了一个大手术，这算不算大病，参保了能不能理赔？ 这部分的门诊费用是不可以理赔的，大病仅指上面说到的三类疾病。 02 各类疾病住院（包括外出旅游） 住院可以得到一定理赔，这其实不叫报销，而是理赔。 03 家庭病床 可能有的人会有一级医院的医生上门服务，在家中设立一个床位，撤床之后就可以到街道办工会理赔。 因为工会的系统需要一点反馈的时间，所以工会理赔的费用最好是（产生费用后）看完大病，或者出院两三个星期之后再到街道去办理。 工会有一个直接给付的功能，可以带好身份证去街道办理。办事人员会将您的身份证和养老金工资卡捆绑，捆绑之后，如果将来发生一些工会可以理赔的医药费，当事人就不用再带着出院发票去街道办理了。捆绑之后，只要出院后两个星期，这部分理赔的钱基本上会自动转到当事人养老金工资卡里，实现“最多跑一趟”。 P.S 上海医保 1 城镇医保 2 居民医保 3 互助帮困医保 城镇医保：上海户籍居民大部分拥有城镇医保，包括 养老人员、退休工人，在单位工作的人员，灵活就业自己交二金（医疗和养老）的人，以及失业正在领失业金的人员。 居民医保：如果一名无业人员，又还没有到退休年龄，又不想自己再交金了，但是希望有医保方便看病，也可以买一个居民医保。居保可能没有城保那么方便，但至少也覆盖了一部分福利。 互助帮困医保：一般是之前派发到新疆或者其他地区的知内知青等，老年退休以后回到上海的人。 Q 1.我已经帮我妈妈办理了即时到账的业务，那么是不是就不需要去窗口办理综合减负了？ A 前面说到的直接给付指的是工会那一块，工会和医保属于两块不同的内容，而综合减负属于医保范畴。工会像一个保险公司，你在医保之外额外买了一个保险。你现在办理的是工会的直接给付，并没有涉及到医保，所以还是要去街道拉一下社保卡看看有没有。但是要注意一点，医保的综合减负是要建立在工会理赔完的基础之上，才可以查得到你的综合减负有没有享受到。还是要去街道查的，每年4月份以后就可以查前一年的综合减负了。这里要注意，如果是当事人已经去世的情况，所有医保费用都要去区医保中心办理，街道是不能办办理的。但是去医保中心之前先要到街道把工会理赔办完，才能去医保中心办理剩下的费用。 Q 2.工会理赔的有效期是两年么？ A 工会是两年。比如说大病门诊，现在再去报2015年的就不行了，在我们系统上是显示不出来能理赔的，所以大病门诊一定要留心（万一工会产生了2年前的费用没有进行理赔，当事人需写一张情况说明，让街道的办事人员转交工会，再由工会老师视情况而定）。而综合减负，我们街道是办三年以内的，三年以外的最好去区医保中心问一下，看具体能不能办理。还有那些正在工作的人，只要是城保，也能享受综合减负，他的年收入要公司盖章，证明年收入多少，然后再到街道去办理综合减负。 Q 3.如果病人住在一家医院，医保卡被医院锁住。之后再去其它医院自费看病，这部分费用可以报销吗？ A 医保卡被封以后，其它医院的自费看病部分是不能报销。如果是因为忘记带医保卡而自费看病，这是可以事后报销的。 Q 3.大病医保1年可以报销多少？ A 医院开具大病证明，半年去街道登记一次，西医是2年，中医是5年，之后个人负担8%。大病门诊产生后还可以去街道办工会的互助保障理赔。 Q 4.工会保险是自己买还是单位买？ A 看个人怎么退休的，自己退休的就自己买，如果单位退休，一般的单位都会买。如果单位没有买，个人每年6月1日至6月25日也可以自己去街道买。可以去街道查一下有没有买过工会保险。 工会保险理赔方式，大约是这样的：住院发票统筹支付费用×8%×60%，如果是门诊，统筹支付费用×8%×50%。很多人不知道工会还有这部分理赔，损失了很多可以理赔的费用，很可惜。更换养老金工资卡的时候，需要注意一下和工会通知一声，绑定的养老金工资卡也需要重新更换。（因为一般民众在购买工会保险时会将自己的养老金工资卡绑定工会保险，每年定期扣款，所以如果换了养老金工资卡就会导致工会原先的绑定失效而买不到当年的工会保险）。 Q 5.家庭病床也是工会报销的吗？ A 家庭病床涉及的比较少，也是进医保的。譬如社区医院请的家庭医生，到家里打针挂水，这些费用也是进医保。撤床以后也是和住院一样，可以再进行工会的理赔。现在有个长护险非常好，针对60周岁以上城保和居保的老人，住在家里与养老院的老人都可以参加长护险，住家里自负10%，住养老院的自负15%，直接进医保，有专门的护士到家里帮你挂水，插导尿管，擦身等等。可以去街道申请，花费40元评估费，进行评估。 Q 6.如果不是上海户籍，但一直在上海交金，满十年之后能享受城保么？ A 在上海工作缴金的外地人也都享受上海城保。 |
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