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新感务求表透 诊治热，主张“表”与“透”，提出新感务求表透，不使入内，伏气务求透表,促其外达。“表”“透”之法，重在祛邪，所以卫气营血各个阶段，凡欲祛邪外解，或导邪由里出表，离不开“表”与“透”二法，而豆豉、豆卷兼具“表”与“透”的性能，最为适当。据此学术观点，治疗变应性亚败血症、巨细胞病毒感染，取得良好效果。 对慢性胃炎，先生指出，胃痛一症，历代医家多主于寒，寒凝气滞，不通则痛。但从临床观察，脉证分析，慢性胃炎应属热郁气滞、或寒热夹杂之症，故立调肝理气、和胃清热之法，联系胃粘膜病变，腺体萎缩者，配合养营活血，肠腺化生者，配合祛瘀消痈，打破了慢性萎缩性胃炎胃粘膜腺体萎缩不可逆的观念，引起国内外学者的重视。 肾炎领域新里程碑 在深入研究慢性肾炎过程中，先生提出：“慢性肾炎的内因为脾肾虚损，外因为湿热扰攘，徒益脾肾，则湿热之扰不已，专清湿热，则脾肾之虚难复，必须虚实并顾，标本同治。”确属真知灼见，在中医治疗慢性肾炎的领域中，树立了新的里程碑。 在慢性肾炎的肾功能衰竭期，症见面色晦滞，泛恶呕吐，舌质淡胖，常被视作脾肾阳虚，浊阴上逆，先生独持异议，认为主要是湿浊困聚，耗伤气阴及营血，阴损虽可及阳，但阳虚仅处于从属地位。治疗不应本末倒置，宜清湿热，以泄邪浊，益气阴而养营血。这些观，已被大量临床实践所证实，具有积极的指导意义。 在医学继承和发扬的问题上，张镜人总的思路是“继承与创新互济”，常道，不继承就没有基础，不创新就缺乏活力，既要重视中医经典著作与各家学说的论述，又不能忽视运用现代科学方法对医学继承和发扬、补充与创新的重要性。张镜人利用胃镜观察胃粘膜色泽形态的病理变化，实验室检查，尿常规所见的红、白细胞与蛋白、管型，以及肾功能的测定，扩大了“望诊”的范围，丰富了慢性萎缩性胃炎和慢性肾炎的辨证内容，提供了治疗的启示。张镜人还和生物医学工程科技人员协作研制“脉象仪”，积极探索“切诊”的客观指征。还准备借助电子计算机来识别舌象，并研讨“闻诊”与“问诊”的信息输入途径，冀能延伸中医的四诊方法，为中医现代化作出贡献。 名医医话 肾病综合征 肾病综合征，乃现代医学病名。对患者进行实验室检查可发现蛋白尿、血清蛋白总量降低、血胆固醇增高，临床辨证仅见浮肿、乏力，脉常濡细，苔多薄腻、舌质淡微胖。脉证相参，分析其病机，当属脾肾气虚、湿浊潴留所致。盖脾主运化，作用于精微的摄取与水液的输布；肾司开阖，作用于精气的藏蓄与湿浊的排泄。太阴虚则运化无权，难以摄取精微，又难以输布水液；少阴虚则开阖失常，未能固摄精气，又未能排泄湿浊。清不升而浊不降，渐致血清白蛋白偏低、胆固醇反高，尿蛋白大量丧失。此虽结合中医学说推论，然《素问·至真要大论》曾谓：“诸湿肿满，皆属于脾”，《水热穴论》亦云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚也而从其类也》，”《太阴阳明论》更明确指出：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。因知浮肿乏力等症，确与脾肾同病，湿浊中困有关。然“无阴则阳无以化，无阳则阴无以生”，且湿浊易从热化，故治法宜气阴兼顾，湿热两清。余常用保真汤加减，取得良好疗效。本方出自《证治准绳》，由人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、五味子、当归、生地、熟地、天冬、麦冬、白芍、柴胡、黄柏、知母、地骨皮、莲心、陈皮、姜、枣等药组成。唯五味子嫌涩敛；熟地嫌滋腻；天冬麦冬嫌润；知母、黄柏与地骨皮嫌凉，恐壅滞水湿浊邪，均宜去之。人参易孩儿参，莲子易莲须，再增芡实，山药平补脾肾，米仁根、石苇、大蓟根、泽泻清化湿热，每获桴应。从实践中体会，中医升清降浊之理，含义良深，值得重视探讨。 谈治胃脘痛的体会 对胃脘痛一证，当明辨寒热虚实。新病或暂病，多属寒，属实.寒者热之；实者，饮食所伤消导之，肝气相乘和调之，疗效较好。若久痛不已，寒渐化热，实亦转虚，寒热达错，虚实夹杂，选方遣药，殊费斟酌。盖脾之与胃，以膜相连，脾性喜燥，宜升则健，胃性喜润，宜降则和。相反而又相成，其升降之枢机，全赖肝家之疏泄，故脘痛虽责之胃，病机却不能不涉及肝脾，论治自需从肝、脾、胃着眼。临床体会，胃脘痛迁延经年，每有蕴热，辛燥之品万难合撤。然痛必气滞，肆意寒凉，气机更碍，欲除疼痛，不犹缘木求鱼，且肝失疏泄，脾胃升降乖常，清无所归，浊无所降，是以脘腹胀满与噫嗳酸苦等症并见。太仓热扰，甚至耗阴损络，或嘈杂、或燔灼、或便血、虚中夹实，病变蜂起。余于斯证，独宗鞠通“中焦如衡，非平不安”之说，主张寒温相适，升降并调，营阴兼顾，虚实同理。适寒温，恒取苏梗之辛香微温，“敛木气横逆，散肝经郁滞，”配黄芩、连翘之苦寒清热，“入胃以和胃阳而与脾阴表里”；调升降，恒取柴胡之轻举畅达，“引脾胃清气行于肠道”，配旋覆花、代赭之和胃降逆，“镇其阴气，宣发胃阳”；顾营阴，恒取丹参之和营活血，配芍药、甘草之酸甘化阴，缓急止痛，“行营气而泻肝木……和逆气而补脾土”；理虚实，恒取孩儿参之健脾安中，配香附、枳壳之理气除满，“气顺则胸膈利”。上列药物，分之似嫌支离无序，合成汤剂，实为芍药甘草汤、旋覆代赭汤、香苏散、柴胡疏肝散诸方之复合，温凉通补，堪符衡平之旨，庶几缓缓图功。 用药特色 铁树叶 铁树出自海南闽广，现各地园圃普遍栽培，亦可取幼株移植盆中，不甚长，供案头观赏。其叶紫黑作细尖瓣，生两旁，如篦箕，每数年开花不次，色微紫而白，状若瑞香，累月不凋。据《纲目拾遗》考证，即《群芳谱》载录的凤尾蕉，又名番蕉。并说：“友人唐振声在东瓯见凤尾蕉，土人皆呼为铁树，则知今人所用及洋舶带来之叶，皆番蕉叶，而非真正铁树叶也。濒湖于隰草部祗列甘蕉蓑荷，而于虎头凤尾等蕉，概不及焉。或当时未有知其性者，今隶之以补其缺。”相传需以铁屑和泥壅之始茁壮茂盛，故称铁树。叶入药。性味或谓甘酸微温，或谓酸寒，功能“平肝，统治一切肝气痛”。所结果实则有毒。 张氏常用铁树叶配合芍药、甘草，医胃脘疼痛，颇获灵验，未见任何反应，非铁树叶之功，实为他药之力。张氏用药多有玄机，留给其门人文章余地而已。然《纲目拾遗》云真正的铁树，乃铁连草，系另一品种，“形如屏风，状如孔雀尾分张，黑色细支，刀砍不断，斧之乃折，治一切心胃及气痛。煎汤服，立愈。”果尔，对胃痛的治疗作用，当更优于凤尾蕉叶，拟设法采集，通过临床，观察疗效。 野葡萄藤 野葡萄藤即木龙，为yin'ao之茎藤，方书言煎汁饮服能愈呕宛厥逆，或配合海金沙、麦冬、灯芯草、乌梅、当归、红枣，疗五淋血淋，滴可去障翳。然医案不见记载，功效犹未详也。江南民间用治痹痛。余对肝肾阴虚，湿热挟瘀留滞营分，肢节酸楚，头面、口唇、耳轮、颈项散发盘状红斑，或手指出现殷赤疹点者，每在养阴凉血剂中，酌加野葡萄藤一至二两，颇获灵验。盖性味甘凉，专清热毒，且茎藤尤善通经达络，热毒解则斑疹消而筋脉自利耳。 伤寒热病大法 外邪的感袭“受本难知，发则可辨。”症候的属寒属热，治疗的需温需凉，各有其宜，不容偏差。所以，叶天士说“营卫气血，虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”实践表明，属于伤寒范畴的热病，不外乎新感外袭和伏气内发二端，新感虽有寒温之分，惟外邪的侵犯，由表入里，治疗只能表散；伏气因新感引动，由里出表，治疗必须透达，除了里结阳明的腑证可下夺而外，新感与伏气的出路同在肌表，故“表”与“透”实为治伤寒热病的大法。新感务求“表透”，勿使内入，伏气务求“透表”，促其外达。特别应重视的是豆豉一味兼擅“表”与“透”的功效，乃治新感与伏气的至当不易之品。 但强调治热病以“表”与“透”为前提，推崇豆豉亦表亦透的作用，必须是在辨证论治的基础上，根据卫气营血的病程传变，不同阶段，采取不同配伍，以达到“表”或“透”的目的。如邪在卫分者，以葱豉汤加减，因南方多湿而无北地的寒邪阴凝，故卫分之邪偏寒的，不必赖麻黄、桂枝的辛温，辛温反助邪热，偏于温的也不宜桑菊饮、银翘散的辛凉，辛凉恐遏邪湿，这与章虚谷“始初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也”的见解是契合的。此时，葱豉的微辛微温，恰到好处。邪留气分者，从栀豉汤加减，邪入营分或血分者，从黑膏方加减，三方都有豆豉，由于配伍的关系，葱豉着重于发汗解表，犹叶氏“在卫汗之可也”的原则；栀豉着重于轻清泄热，表里双解，犹叶氏“到气才可清气”的原则；黑膏方着于育阴达邪，犹叶氏“乍入营分，犹可透热仍转气分而解，入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”的原则。 张镜人 还要指出，邪未传入气分化热，决不能轻予栀子的清泄；邪未传入营分或血分，劫烁津液，决不能轻予生地、石斛的育阴生津。进一境始转一法，独豆豉的“表”与“透”则贯彻于整个病程的始终。打破了温热学派对汗法的清规戒律。很多医家拘泥于朱肱的“风温不可发汗”及王履的“每见世人治温热病，误攻其里，亦无大害，误发其汗，变不可言”等说法。视汗法为畏途。然治疗上确有得汗而解的机理。因此，薛生白说：“温病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣。”吴鞠通也说：“伤寒非汗不解，最喜发汗，伤风亦非汗不解，最忌发汗，只宜解肌，此麻、桂之异其治，即异其法也。温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙有导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也。” 应知内伤杂病重在扶正，所谓精气夺则虚。外感时气重在去邪，所谓邪气盛则实。新感非表不解，伏气非透不愈。救阴尚易，达邪最难，邪去则正安，热退则津还。与其养痈贻患，无如曲突徙薪。叶霖说：“治热病知补阴，是最为扼要处，知泻阳之有余，即所以补阴之不足。不仅恃增液诸汤，进乎道矣。”可算得上经验之谈。 汗法的任务，专主去邪，“表”或“透”均隶于汗法范畴。不过“表”有发表，有解表，有育阴以滋发汗之源等的区别；“透”有清透，有温透，有化湿以开达邪之路等等的异殊。为伤寒热病开辟了广阔的治疗途经。这是就一般情况而言。至如阳气虚弱，脉细肢冷，或汗出甚多及有其它不可“表”或“透”的见症者，自当别论。
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