《黄帝内经》学习笔记114

 第四章 病因病机 小结

   下边对本章作个小结。 我们就按教材的170页，那个小结。

   病因病机这一章，我们在学术内容上，学术思想上来讲，先谈第一点。

一.  病因

   因从本章，特别是从《百病始生》这一节，可以看到，分为三大类。所谓的三大类是指： 

 @ 上，风雨伤上 

 @ 下，寒湿伤下 

 @ 内（中)，喜怒不节、用力过度、入房太甚、五味太过、饮食劳伤则伤脏。

   同时我也在讲课当中提到，如果按内外分，可以分阴阳两类。

 @ “其生于阳者，得之风雨寒暑“。

 @ ”其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。

   风雨寒暑就算阳一类。饮食居处，阴阳喜怒，就算阴邪一类。这是病因，要这样分的话，就可以分为两类。都是本篇的内容。 

二.  发病

   发病的

 @ 重要的问题，重要的理论，就是“两虚相得，乃客其形”，正气虚，又有虚邪存在。

   如果正气不虚，一般的说，有虚邪也不发病。当然是一般的说。所以正气在发病的过程当中还是主导因素。所谓“内因”，还是主导。一般的说，内因素主导的。这是发病的问题。

 @ 在发病的问题里边，我们又特别提到了，有一些邪气它是具有传染性的。

   它发病也有一定的规律的，是在不同的时间，不同的年份，不同的季节，特别容易发这类的病。我们要应该注意进行适当的预防，甚至于根据它的季节，采取不同的治疗方法。

   所谓不同季节，主要是根据不同的邪气的性质，某个年份，某个季节，邪气就基本具备那样一个性质。所以我们治疗的时候，还要根据这个时间、这个特点来治疗。也就是大体上是属于五运六气范围的东西，但是我们在《内经》其他篇章里头，也有这类的理论。

   所以我在讲发病这个问题的时候，也是有些感慨的话。希望我们不是单纯知道说“正气存内，邪不可干”，“两虚相得，乃客其形”。原则上知道这些固然是重要的，但是具体问题上，你还得认真地分析，才能真的解决临床实际问题，这点就需要深入地钻研。也就是这一点才是学习中医的时候，最难的东西。那才是拿起来能用的理论。这个理论也能用，但这个理论宏观的、很大的、也能用，在解决那个具体病的时候，它已经单纯是这个就不够了。

   所以这么提，就是我们有的青年的医生，认为中医不就是“正气存内，邪不可干”“两虚相得，乃客其形”吗？完了，我都知道了，其实还不知道。

   真的见到病了，哎哟，今天来的病得这么治，下个月来的还是这个病，就不能这么治，再这么治就不好。这种现象可是常见的。

   那是为什么？

   那是中医理论还有其他很多细微的东西，需要深入钻研，那一点是更费心思的。但是，也只有到那一点了，我们的治疗水平、我们的医疗技术，才会有一个飞跃性的提高。

   不然的话，感冒来了是风寒、风热，风寒麻黄汤，风热银翘散，这还用学几年的大学，大学毕业后，还要读研究生，还要读临床的专业的研究生。不必要了嘛！三个月还不会当大夫。那大夫水平就绝对不好，绝对不够高了。

  所以我说不满足，也确实不能满足，学中医博大精深的理论，不是说一蹴而就的东西，不是说你聪明，你就学三年就全会了，那是不可能的。聪明也不可能三年你就全掌握。当然啦，入门之后，再不断提高，入门并不是很难，只有入了门面才能不断提高嘛。 

三. 传变

   疾病的传变问题，有外感、内伤的不同。外感疾病大多从皮毛而入，由表入里，逐渐深入。

   但是本篇提出来的，和以前的传变有特殊的地方，就是最后它可以传到肠胃之外来，不是说从表入里，入脏入腑，入骨髓，不单是这个。也不单是相克传、相生传、表里传，它就有这种传法，就从肠胃之中，就传导肠胃之外，募原之间。

   因此疾病传变问题，《内经》里头就我们学过这一章，已经提出很多了，特别还有提出来：

 @ “不以次入”，“传化有不以次入”，“不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”。

 @ 那还有，不按这些次序的传变。

   所以，同样（传变）是一个复杂的问题，不是简单的皮毛、孙络、经脉、大输脉，然后到腑，然后到脏，然后到骨髓，它要都是这么简单，那医生也好当了。但是，客观上不是这样。

   我们讲的这些都是基本规律，还有一些特殊的东西。所以，对于这些传变，应该有一个清醒的认识，不是简单化的那么一种传。不是程式化的，我想的，它应该这么传，不是那样的。 

   所以五脏疾病有逆传，即子母传，有顺传，就是所胜传，体现了传变规律。也有不以次相传，又体现了传变的特殊性。一般性和特殊性都存在这才是事物的本质。既有一般性，又有特殊性。 

四. 关于病理，这里列出了八条。 

 1、 阳气失常。

   @ 阳气失常出现很多的疾病。

   表现：卫外失常，阳气厥逆。阴虚和阳亢，阳盛内热，阳气郁遏、阳气蓄积，以及病久传化。

    #“阳气蓄积则病死”，

（- 阳气蓄积那就是实证啦，阳热之气郁滞了，不能正常宣散了，阳热之气郁聚就成邪气了，就成病气了，本来阳气是正常之气，正常运行发挥作用，那是阳气，当这个气郁聚在一起了，那就成了火热之邪了，成了阳邪了。所以“阳蓄积病死”又可以导致死亡。

《黄帝内经》学习笔记68）

  “阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之”

（“而阳气当隔，隔者当写。”- 阳气蓄积，阳气当隔，其实有相近的意思，第一个当是挡的意思，阻挡的挡，阳气当隔，阻挡起来也是郁积不通，隔是阻断不通吗，当是阻挡。

   阳气不能通畅了，阻滞了，

“隔者当写”，这个时候应当用泻法，应当用宣散法，应该用通阳气之法。

“不亟正治，粗乃败之。”- 如果不及时的，很快的。亟，当频繁很快讲，快速。

  不快速的给予治疗的话，这样就会引起严重的后果，或者是死亡。

“粗乃败之”，那是粗工所败。《黄帝内经》学习笔记68）

   这不都讲的阳蓄积的问题吗？

   “阳者卫外而为固也”，

   @  阳气厥逆也可以出现很多疾病。薄厥、煎厥，它都有逆的问题。

   @  还有阴虚阳亢则热，阳盛则内热。阳气郁遏等等情况。 

 2.  阴精阳气失调，阴阳不调。

   “阴平阳秘，精神乃治”，

  @ 要阴阳失调呢，那就离决，“阴阳离决，精气乃绝”。

  @“阳强不能秘，阴气乃绝”，阳强而不能固密，阴精就泄露，所以“阴气乃绝”。

   那么从病机上，又有阴精阳气失调。

 

3.  五脏虚实。

   谈到了五实证，邪气壅滞于五脏而出现五实证。

   比如

 @ 肺实皮热，

 @ 心实脉数，

 @ 脾实腹胀等等，

 @ 五实，还有肝实闷暓。

   还有五虚证，五脏的虚证。

 @ 肝虚少气，

 @ 肾虚的泄利，等等。

   五脏证有实证，五脏有虚证，脏腑虚实。本段当然还讲了其他的五脏虚实问题。

 

   同时，由于病机是邪实阻滞，所以在预后方面，或者我们在治疗的时候，就要注意到，

 @ 对于实证，应该使得邪有出路。

 @ 对于虚证，应该让它气血得以恢复。特别是胃气那个恢复。

   所以，五实证虽然是死证，但是

 @ “身汗得后利，则实者活”，身汗，表实可去，泄利，大便通畅，就是里邪可去。

 @ 同样的是五虚证，如果“浆粥入胃”，则后天之本可以生了，气血生化有源了，再注泄止，正气不再继续脱失了。虚者也可活。

   所以在谈到五脏虚实病机的问题，也谈了具有相当丰富的内容。 

4. 九气为病。

   就是“百病生于气”，是气机失调导致疾病的一个重要的方面。或者说，很多的疾病都是由于气机失调。当然导致失调的原因是多种多样的。要气机不失调，气机调顺，他不会有病。

   特别在九气为病里边，《举痛论》这一篇讲的九气为病。

   最后我们讲的这一节《百病始生》，也讲到“百病生于气”，都是谈的气机失调。 

 5.  阴阳寒热盛衰的病机。

   这个是《素问。调经论》里边讲的，主要是指的《素问。调经论》所以那部分内容。有“阳虚外寒”，“阳盛外热”，这是指的外感疾病寒热发病的机理。

 @ “阴虚内热”乃是劳倦伤脾，脾气不运，胃中榖气郁而化生为热。

 @ “阴盛则内寒”是指的阴寒上逆，胸阳受损，血脉凝涩的病机。

   这一个问题，特别重要的是阴虚内热，也就是《调经论》“阴虚内热”的病机。是必须要牢牢地掌握。

   我在讲课当中，没有特别强调这句话，所以现在补充说明，153页下边到154页的这段病机问题。特别是阴虚内热，“阴虚内热”这几句话应该是背下来。这一段都是应该熟记的东西。我讲课当中好像没提这句话，强调是强调了，现在明确，“阴虚内热”这几句话是要背的。这一段应该熟记的。 

（【原文】帝曰：阳盛生外热奈何？

歧伯曰：上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。

帝曰：阴虚生内寒奈何？

歧伯曰：厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。

详见：《黄帝内经》学习笔记98）

6.  五脏病机。

   主要是指的病机十九，《至真要大论》这一段病机十九条。虽然病机十九条在本篇，《至真要大论》这一篇，它主要是讲的六气的病机，后世引申到脏腑病机，完全可以。

   所以这里又提到五脏病机，也有五脏病机的。这个引申到五脏病机去了，那就是“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸湿肿满，皆属于脾；诸气膹郁，皆属于肺；诸痛痒疮，皆属于心”，所以高士栻在这个问题上，还有校勘的说法。 

   这个病机十九条，十九条都得背，顺序你可以颠倒，比如说你先背“诸寒收引，皆属于肾”，再背“诸风掉眩，皆属于肝”，这个顺序可以颠倒。当别的不能颠倒。你别诸寒收引，皆属于肝，那就不行了。所以，要背下来。或者说，每一句，每一句都得熟记。这十九条。好像我讲课当中也没说要特别熟记，同样的，这次要补充说明一下。 

（《素问.至真要大论》节选 （论六气病机，即病机十九条）见：《黄帝内经》学习笔记101）

7.  六淫病机。

 @ 六淫病机就是十九条当中的特别属火、属热的病机最多。这个我们在讲课当中也已经提到过了。体现了火热致病的普遍性，并表现了火热之邪的病机的特点。你看，

  # 火热燔灼，火性炎上，“诸逆冲上，皆属于火”。

  # 火热伤津，火性急速，暴注下迫，暴注，就是急骤的一种现象，皆属于热。

  # 而且火热容易扰乱心神，“疼酸惊骇”，“诸躁狂越”，那都属于火热。是吧，扰乱心神，惊骇不也是心神问题吗？躁狂不也是心神的问题吗？

  # 还可以腐肉酿脓，“诸病胕肿，疼酸惊骇”，

  # 还有“诸痛痒疮，皆属于心”，那不也是火热问题。

  # 还有热极生风，诸暴强直，都属于风。可以生风，热极生风。

  # 诸热暓瘛，是热，现在是讲热邪，诸热暓瘛，皆属于火。

  # 还可以扰乱肠胃的气机而出现诸胀腹大，或者是暴注下迫。那不都是扰乱肠胃的气机吗？

  # 还有，甚至于可以引起阳盛格阴，出现真寒假热的症状，“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于热”。

   上边讲的都是火热。

   @ 寒邪致病，可以使得阳气不能蒸腾，而出现水液澄澈清冷。

   @ 风邪或者湿邪可以损伤筋脉，“诸痉项强，皆属于湿”。痉病皆属于湿。出现角弓反张这一类的疾

   @ 在这里还有强调一点，病机十九条虽然是讲的六气，风寒暑湿燥火，但是在具体十九条中没有燥。我在讲课当中提到了，刘完素的《素问玄机原病式》补充了燥一条，是这样的， 

“诸病枯涸，干劲皲揭，皆属于燥” -  手背子皴了，这个皴揭，是这个意思。

   所以病机十九条是很重要的。这一段，我刚才说了，都需要背或者说要熟记。每一句话都要记下来。 

8.  积的病机问题

   说“得寒乃生，厥乃成积”，又说外感寒邪，卒然多寒饮，起居不节，用力过度，内伤忧怒，皆可使气滞、血瘀、津液凝涩，并合凝聚而日久成积。这在我们上面讲《百病始生》的时候，也已经强调过了。

   第四章，病因病机，我们就讲完了。