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患者男性，76岁，因“阵发胸闷胸痛5年，加重2天”入院。 主要诊断：不稳定型心绞痛，冠心病，高脂血症 混合型，陈旧脑梗塞。 患者入院主要检查：肌酐（CRE） 78umol/L，肌酸激酶（CK）78 IU/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL--C ）4.9mmol/L。  主要诊疗： 予阿托伐他汀40mg，睡前调脂，达肝素钠5000iu 12小时一次， 皮下注射抗凝，阿司匹林0.1g，一天一次，抗血小板聚集，硝酸甘油5ug/min泵入扩冠，富马酸比索洛尔2.5mg，一天一次，减轻心肌耗氧。一周后患者胸痛未发作，复查血脂+肝肾功+心肌酶+电解质：CRE 88umol/L，CK 1002 IU/L，LDL-C 3.5 mmol/L，患者偶有乏力，无明显肌肉疼痛。遂停用阿托伐他汀，改为血脂康2粒，一天2次，1周后复查肝肾功+心肌酶+电解质：CRE 85umol/L，CK 102 IU/L。 病例分析：本患者不稳定型心绞痛入院，血脂较高，予较大剂量的他汀治疗后，出现CK急剧升高，有乏力，无明显肌痛，肾功未见异常，停用大剂量他汀后，CK逐渐恢复正常，改为小剂量他汀后未见肌肉损害。  那么服用他汀类药物对肌肉有什么不良反应吗？ 临床上将他汀类药物对肌肉造成的不良反应，根据其严重程度，可分为： 肌痛：表现为骨骼肌酸胀、疼痛或压痛，但CK正常； 肌炎：有肌肉症状并伴CK升高； 横纹肌溶解：有肌肉症状并伴CK严重升高（超过10倍正常上限）和血肌酐升高。 临床上，他汀相关的肌肉不良反应发生率较低，但由于极少数情况下可能导致严重后果（横纹肌溶解），故需要加强防范。  他汀所致肌肉不良反应的易患因素主要包括以下情况：高龄，特别是女性；体型瘦弱；同时患有多种疾病（特别是肾功能不全）；合并应用多种药物；感染、创伤、围手术期或剧烈运动后；合并应用可能影响他汀代谢的药物或酗酒；应用大剂量高强度他汀；特殊人群：甲状腺功能减退、既往曾有肌病史等。 对于这些患者，需更为严格掌握适应证并加强监测，同时尽量避免应用大剂量他汀治疗。 建议：患者若有肌肉症状，应及时检测CK并与治疗前CK水平相比较。由于甲状腺功能减退者易发生肌病，对于有肌肉症状者还应检测甲状腺功能； 若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因，如剧烈运动和重体力劳动；  患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高（3～10倍正常上限），应加强随访并每周检测CK水平，直至排除了药物作用或症状恶化（应及时停药）。如果连续检测CK呈进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药，然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗； 一旦患者发生横纹肌溶解，应立即停药并住院进行水化治疗。 注意事项：患者在服用他汀类药物过程中，若出现肌肉酸胀疼痛或乏力等不适症状时及时就诊，以免发生严重肌损害。 用药过程中若出现褐色尿，亦应立即到医院检查。建议首次服用他汀类药物后约4周左右复查血脂四项+肝肾功+CK，以后每6-12个月复查一次，如有不适，及时就诊。 |
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