肺小结节大家耳熟能详，我们的肺部 CT 报告经常看到，肺部小结节，建议复查，不能确定其良恶性，以致有些人误以为肺结节就是肺癌，可能给患者造成一定程度的恐慌，需要我们医务工作者长期不懈科普解惑。据报导，肺部 CT 筛查 100 个里有 30 个发现肺结节，而 30 里有 1 个是恶性的，70% 磨玻璃结节发展很慢，请不要着急「一刀切」，良性结节复查过程中长时间无变化或吸收变小，免得不必要的手术所造成躯体的损伤。恶性结节在复查过程中有进展，结节的大小、形态、密度及边缘都有一定的变化，确定有恶性可能，即使是「原位癌或微浸润腺癌」，也可以再观察三个月、半年，对疾病的预后没有影响。良性肺结节：主要有不典型腺瘤样增生（AAH)、炎性肉芽肿（结核、真菌等）、肺硬化性细胞瘤 (PSP)、错构瘤、机化性肺炎、尘肺结节（矽肺、煤工肺、PM2.5 等）、局灶性肺间质纤维化、肺内淋巴结、结节样淋巴组织增生、动脉瘤、动静脉瘘、淋巴瘤等。恶性结节：原位癌（AIS 浸润前病变）、微浸润腺癌 (MIA、浸润性腺癌 (IAC)、鳞癌、小细胞癌等。笔者以多个病例图解小结节、典型结节的动态变化，与大家共享。抗炎 12 天前后复查 CT 病灶明显吸收， 为炎性结节，胸膜下炎性结节首次 CT，影像特点，结节边缘光滑整齐，下边缘平直「刀削征」，无胸膜凹陷。
复查后消失 炎性病灶，影像特点：外边缘平直，结节无收缩力，临近胸膜呈「糊墙」征，局限在小叶的炎症。左肺下叶结节，边缘欠规整，外侧见小突起，「尾巴」征 或「腊肠」样改变，曾经怀疑占位？小细胞癌？，半年后复查后消失。考虑为炎性结节或支气管粘液栓。一个月后复查后消失的多发炎性结节：左肺下叶多发结节，前侧结节呈「方形」征，后侧结节边缘较光滑，无明显分叶及毛刺，不要把周围走行的血管结构视为「尾巴」征右肺上叶胸膜下可见微结节影，磨玻璃密度，CT 值-660 Hu，3 年后复查无变化，为不典型腺瘤样增生（AAH)2013 年对比 2019，右肺下叶微结节，实性结节，边缘光滑，6 年间大小无变化，从无钙化到钙化，为结核性肉芽肿。男 76 左图 2016 年 7 月 6 日，右图 2018 年 1 月 29 日左肺下叶囊腔样结节，壁薄厚不均，不光滑，一年半多点时间，囊腔明显增大，内侧壁明显增厚，多为腺癌，这个结节在 2016 年发现并及时手术效果更好。男 56 左图 2016 年 2 月 17 右图 2017 年 2 月 27 日右肺上叶囊腔样占位，内外壁毛糙，不规整，可见毛刺，壁薄厚不均，1 年后肿块明显增大，内见大量低密度肿瘤坏死组织, 多为鳞癌，对于较大结节，须及时手术。男 57，2017 年 5 月 19 对比 2018 年 7 月 27右肺下叶最初的小磨玻璃密度影 ，可以是 AAH，可是一年多明显增大，出现胸膜凹陷，边缘毛刺等恶性特征，为浸润腺癌。2015 年 1 月 4 日，2018 年 8 月 18 日右肺上叶微小结节，下边缘平直，上边缘似乎有切迹，看似良性结节，可是随着多年的时间明显变大，出现边缘毛刺等恶性征象。肺结节 3 年多，肺门层面淋巴结有转移，这个结节复查时间间隔太长。重要的事情说三遍： 肺结节一定要定期复查，严格守时，科学随访！ 左肺上叶结节，边缘毛刺、浅分叶、阳性支气管征（支气管截断征），为鳞癌的 CT 表现。右肺中叶结节，边缘毛刺，支气管到达结节边缘突然中断，支气管截断征，脑 CT 可见转移。86 岁老年女性，癌灶一年多复查，2016 年 8 月 2018 年 4 月，右肺上叶尖段可见不规整结节影，有分叶，瘤体明显增大。男 54 浸润腺癌，右肺上叶混合磨玻璃密度结节，边缘清楚，可见浅分叶，手术病理证实为浸润腺癌（IAC）。囊腔样腺癌：右肺上叶囊腔样结节，边缘清楚，有分叶，外侧壁较厚，内可见间隔。病理上认为囊腔为细支气管狭窄引起的活瓣作用，引起的气体潴留。左肺下叶椭圆形结节，边缘光滑，回顾 9 个月前同一部位见索条影（很难发现），当时没有看到，考虑支气管壁增厚。病理证实是小细胞肺癌。左肺上叶浸润性腺癌（IAC), 边缘分叶、长短毛刺，有收缩力，胸膜牵拉，脑已转移，MR 显示结节样明显强化灶伴周围水肿。女 79 岁依次 2018 年 5 月 2019 年 5 月
左肺下叶背段微结节，边缘清楚，但不规整，可见小的切迹，1 年后病灶明显长大，遇见不规整微结节，一定要注意复查。2013 对 2014，右肺上叶后段微结节，边缘清不规整，1 年后病灶略增大，可见小疱征，提示恶性结节。右肺下叶结节半年时间逐渐增大，右肺下叶小结节，多微结节堆砌状，菜花样，恶性结节没问题，倾向腺癌。右肺下叶结节半年时间增大
男 68 到 71 岁，3 年时间明显增大，左肺下叶微结节，3 年前结节外侧边缘光滑，似乎无明显恶性特征，但内侧可见供血血管增粗，高度怀疑恶性可能，3 年后结节明显增大，边缘可见分叶及细小毛刺。患者男性，52，有长期大量吸烟史，左图首次 2016 年 3 月 19 日，复查 2017 年 3 月 1 日增大变实。早期肿瘤细胞沿着支气管贴壁生长，其内支气管走行尚自然通畅，多为附壁生长的高分化腺癌。老年女性 3 年前后对比图：左肺上叶微结节，似呈三角形，无明显恶性特征。老年患者，发现小结节，轻易不要放过，3 个月短时期密切复查非常重要，3 年后病灶明显增大，此时预后欠佳。男 64，2018 -3 -27 至 2019 年 10 月 1 日, 左肺上叶实性肺微结节，边缘清楚、光滑，无明显恶性结节特征，1 年半的时间结节明显增大，按时复查非常重要！结节边缘光滑, 不是良性结节特有的征象：右肺上叶结节影，边缘光滑，纵隔内可见肿大淋巴结影，支气管镜确诊为小细胞癌。右肺上叶胸膜下空洞样实变区，为同期感染性病灶，周围可见磨玻璃影，内可见絮状物，消炎复查后病灶缩小。
磨玻璃结节内有实性成分不都是腺癌，复查后消失：上图为同一病人，左肺上叶、右肺中叶及左肺下叶多发磨玻璃及实性结节，磨玻璃内可见点状实性成分，即所谓的「点晕征」。复查后消失，为炎性结节。男 61 岁左图 2019 年 1 月 27 右图 2019 年 10 月 24 日：右肺上叶结节，近 5 九个月的时间，结节逐渐增大，边缘恶性征象更加明显，分叶、胸膜凹陷，原来小的空泡征消失，被肿瘤组织取代。肺结节定义：影像学表现为直径 ≤ 3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节大小分类：肺结节中直径<5 mm 者定义为微小结节；直径为 5～10 mm 者定义为小结节。肺结节密度分类：分为实性肺结节和亚实性肺结节，亚实性肺结节又可分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（pGGN）。中国肺癌高危人群：定义为年龄 ≥ 40 岁，且具有以下任一危险因素者：1）吸烟 ≥ 400 年支（或 20 包年），或曾经吸烟 ≥ 400 年支（或 20 包年），戒烟时间<15 年；2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；笔者认为，肺结节影像往往很难定性，尤其是越小结节（微结节），不具有特征性，但肺结节不等于肺癌，没有必要惊慌。在复查结节的问题上不能千篇一律，肺癌结节是由小变大的过程，早期发现微结节，识别其良恶性相当困难。在有些肺结节指南里把小于 2 到 5 mm 的结节不建议随访，但对于中老年人发现小实性结节、磨玻璃结节及亚实性结节，一定要短期复查，3 个月或半年。当然一些纤维硬节灶，陈旧病灶、淋巴结无需随访，但得需要有经验丰富的影像医生认证。某胸外科统计，手术切除的肺结节里约 20% 是良性结节，所以不能「一刀切」，让「子弹」再飞一会，科学的随访，需要适当的 CT 成像方案来准确表征结节，减少累积的辐射暴露，并确定结节大小或特征的任何变化。许多肺结节可能是伴随我们成长的良性结节或陈旧病灶，恶性结节也不是一两天就突然变大，给它一个自我表现的机会，发现有恶性的苗头再手术，不影响预后，切莫过度担忧、过度诊断和过度治疗。作者 | 赵智义 作者单位 | 长春市人民医院 编辑 | 小雪球 责任编辑 | 彭龙
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