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大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。中药配伍是一个很重要的问题，它是研究的药与药之间，主要是两味药之间互相组合在一起以后会出现怎么样的一些情况，它的毒性或者功效方面，相互有什么影响。比如在电视剧《老中医》一开篇，主人公翁泉海就惹上了人命官司，重病的患者秦仲山因服用了两服不同医生开出的汤药而身亡，其中一服是翁泉海所开出的安慰方，另一服则是由吴雪初和赵闽堂所开出的“猛烈之剂”，应了中药的“十八反”，两服药方相克，导致患者身亡。这里说的十八反就是是中医里的配伍禁忌，如果将不能合用的药配在一起，其后果会产生各种副作用。《老中医》中还有一个治疗案例，同一个患者，赵闵堂和翁泉海开的药方相差无几，都是根据同一个古方开的，只有一味药不同，赵闵堂用川芎，翁泉海增加了川牛膝，这两种药都有活气血的作用，但加上川牛膝之后效果更佳，把患者的病治好了。有时候药方的差别就在一点点上，疗效可能就不一样，这也是因为中药配伍的关系。配伍的“伍”，是部队，队伍的意思。配伍就是讲用中药要像排兵布阵，组成一支军队。如果要给中药配伍一个严格的定义，可以这么讲：将两种或两种以上的中药配合在一起应用，称作中药的配伍。在有的《中药学》教材中，在配伍的定义中，还加入了“根据临床的需要”等文字，这是典型的画蛇添足，那是方剂的配伍，中药学的配伍也要讨论临床不需要的相恶和相反。
中药在临床应用中很少单味药使用，往往是复方配伍使用。原因是单味药药力有限，或适应面较窄，当病情较重或较复杂时，需要将多味药组合使用。配伍的目的主要有三个：增效、减毒、全面适应证情。单味药使用的作用是有限度的。当然，在一定范围内，可以通过单味药用量来增加药物的作用，但是也不能无限制的增加用量，这样很容易产生毒副反应。特别是中药里所谓无毒的药，用得很放心，任意加大用量，最后就出现了中毒反应。有人对近50年来中药中毒的文章做了统计，其中70%的中毒临床报告，所用的药物是大家所谓没有毒的药，就是因为用了大剂量而出现中毒反应。而从古至今都写明了有毒的药，一般人都非常审慎，绝大多数没有用够量，反而不容易出现中毒反应。在临床上把功效相同或相近的药物组合在一起，作用就会明显增强，而且可以避免因为用量过大而产生毒副反应。譬如麻黄可以发汗解表，桂枝也能发汗解表，如果单独用这两味药中的一味来治疗风寒感冒，用量加大后，都容易出现不良反应。如果这两个药组合在一起，发散风寒的作用明显增强，同时避免了这两味药因为剂量偏大而可能会导致的不良反应。中药当中有一部分药安全性不是很高，在常用的有效量的情况下，都可能会导致不良反应。通过配伍，利用另外一个药来制约这个要的毒副反应，在相同用量的情况下可以使毒副反应变得很轻微，甚至不产生毒副反应，这就提高了用药的安全性。比如附子有毒，我们用干姜一起配伍，附子的毒性在煎煮的过程当中就有所降低。我们也知道麻黄可以用于肺热喘咳有汗的，但对于这种情况麻黄温散发汗的作用可能就成为一种副作用，这个时候如果配伍石膏，就会降低这种副作用。所以说通过配伍就降低了毒副作用，一个是毒性作用，一个是副作用，保证了临床用药的安全。单味药的功效虽然多，最多也就三五种功效。人体证候的病因病机和症状往往是十分复杂的，单味药不能全面切中证型，所以要通过配伍来解决。比如麻黄有很好的平喘作用，但是它没有祛痰作用，感冒后很多患者咳嗽气喘都是因为痰引起的，痰浊停滞在肺窍，影响了肺气的宣降，所以肺气上逆。这个时候单纯止咳平喘，效果非常有限，应同时祛痰，所以定喘汤这样的方剂里既用麻黄还用半夏这样的祛痰药。学习中药的配伍，首先需要了解中药的七情。大家在学习病因病机时，有一个七情，是指人的喜怒哀死悲恐惊七种情志变化，需要明确的是，这与中药的七情是没有关系的。
中药的七情，是指中药的配伍一共是七种情况。药物七情最早见于《神农本草经》，从七个方面总结了用药规律。《神农本草经》作为奠定配伍理论基础的本草著作，将各种中药的配伍关系归纳为：“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之。”
一般认为单行就是用单味药来治病。比如独参汤只用人参，用于治疗元气虚脱，或者其他的气虚证；独桔汤只用桔梗，治疗咽喉疼痛；又如病情比较轻，病机比较单一，临床表现不复杂的风邪上犯引起的头痛，尤其是前额头痛，就用一味白芷来祛风止痛，叫都梁丸；轻微的肺热咳嗽，单独使用黄芩一味药来清泻肺热，叫清金散。李时珍对单行租了一个解释：“单行者，单方不用辅”，就是用一味药来治疗不必配伍。因为李时珍的《本草纲目》对后世的影响很大，所以直到现在还沿用李时珍的观点。“单行”是《神农本草经》提出来的，但是《神农本草经》的本意，单行不是单味药治病。《神农本草经》在序例里面说，“凡此七情，合和视之。”“合和”就是配伍关系。另外，与《神农本草经》成书年代相同的《汉书》里面可以找到例证,证明单行是独行其事。《汉书》记载汉武帝“分遣使者,微服单行”。在同一时间用的单行含义应该是一样的。皇帝既然是分别派遣,那肯定不只派一个人,而是派了两或是更多的人分别到各个地方去微服单行。所谓的微服单行,他们只跟皇帝反映情况,这些使者之间互相都不知道完成的是同一个任务。那这种配伍应该怎样理解？就是两个药在组成的方剂里面,互相不干扰,作用既不增强也不减弱，毒副反应既不增强也不减弱——各自发挥自己本来的治疗功效。这样理解,应该是符合《神农本草经》本意的。相须就是两种功效相同的药物经过配合使用，可以互相促进加强效果。李时珍讲：“相须者，同类不可离。”判断一个药对是不是相须，最主要的应该在不可离。为什么不可离呢？两者一起应用作用明显增强，也可能产生了一种新的是单味药物所没有的一种功效，是用其他的药物都不能取代的。比如麻黄汤里面的麻黄、桂枝，银翘散里面的金银花和连翘，桑菊饮中的桑叶和菊花，大承气汤当中的大黄和芒硝等等。作用明显增强怎么体现呢？比如说有人作过药理实验，全蝎和蜈蚣，这两个都是息风止痉药，都有抗惊厥的作用，它们的作用效果以抗惊厥作为一个药理指标。这两个药各用0.5克的时候，组合在一起，它的抗惊厥的作用相当强。如果说单独用1克蜈蚣有一点微弱的抗惊厥作用，用1克全蝎甚至于没有发现明显的抗惊厥作用，而这两个药如果它们单用只用一半（0.5g）也没有这种作用，它就是在等量的时候配伍作用最强。所以这个就不是简单的两个药相加，就是一加一大于二的效果，所以它不可离。桂枝汤里面桂枝和白芍配伍在一起能够调和营卫，这就是配伍产生了一种新的功效。桂枝配其他的药，或者白芍配其他的解表药都不能达到调和营卫的效果，就只有这两味药它们互相需要，这也是相须。在性能功效方面有某些共性，或性能功效虽不相同，但是治疗目的一致的中药配合应用，其中以一种中药为主，另一种中药为辅，两药合用，辅药可以提高主药的功效，这种关系称为相使。李时珍对相使的解释是“我之佐使也”。和相须不同的是这个配伍关系有明显的主次关系，比如治疗气虚水肿用黄芪配伍茯苓。黄芪是一个补气的药，补气作用很强，又有一定的利水作用，它为最主要的药物，加一点茯苓，茯苓也可以利尿，能够增强黄芪的治疗作用。所以黄芪和茯苓的配伍之间属于相使的。再比如说麻黄汤治疗风寒感冒兼有咳喘，里面的杏仁就是麻黄的使药。麻黄针对风寒外感，对病因病机有很强的针对性，同时又有止咳平喘的作用。杏仁呢，仅仅是在止咳平喘方面与麻黄有一点相似性。以麻黄为主的同时治疗风寒的喘咳，起一个辅助的作用。再如成方中真武汤、附子汤均用茯苓为附子之使。相须和相使相同的地方是目的都是为了增强作用，增强疗效。不同的一个是主辅关系是不是非常明显；另外这个增效是不是一定不可离。相使的药往往可以用其他的来代替，而相须的一般是很难代替的。相畏、相杀是同一个药对从两个不同的角度来对它进行总结。一种药物能受到另一种药物的克制，因而减低或消除其烈性的，叫做相畏（有毒畏无毒）。这个主要是针对有毒的药，它的毒性（也指副作用）能够被对方消除或者减轻的这种配伍关系。李时珍也有解释：“受彼之制也”。比如半夏和天南星生用的时候，有明显毒副作用，对口腔的刺激也较大。生姜可以降低它们的这种毒副作用。这种情况，有毒的药对于解毒的药而言，就称为相畏，叫做生半夏畏生姜，或者生天南星畏生姜。那么反过来讲，是相杀了。一味药物能够降低或消除另外一个药物的毒性或者副作用，这个就叫做相杀（无毒杀有毒）。李时珍说相杀者“制彼之毒也”。从刚才的药对来说呢，生姜能杀半夏毒，或者生姜能杀生的天南星的毒，它是同一个药对。两药合用，一种中药能使另一种中药原有功效降低，甚至丧失叫做相恶。恶是不喜欢的意思。李时珍说：“相恶者，夺我之能也。”它和相须、相使刚刚相反。相须、相使是增强作用，提高疗效。相恶是配伍以后使疗效减弱了。（1）药性相反。比如黄芩和生姜，黄芩可以清肺热，也可以清胃热。生姜呢，它可以温肺，也可以温胃。把这两个药物配伍在一起治疗肺热证，胃热证，或者肺寒证，胃寒证，它们的疗效都要受到影响。这就是黄芩恶生姜。（2）作用趋向相反。比如发汗药与止汗药，泻下药和止泻药，利尿药和缩尿药，止呕药与涌吐药，这些基本作用完全相反的，配伍在一起，可能会出现相恶。像牡蛎恶麻黄，牡蛎固表止汗，麻黄发汗。止泻的赤石脂和大黄，赤石脂恶大黄，一个止泻，一个泻下。（3）祛邪的药和扶正的药一起使用，扶正的补虚药作用可能会受到祛邪药的影响而降低，也能发生相恶。比如人参恶莱菔子。需要特别说明的是，像“人参恶莱菔子”这样的说法，出自清代陈士铎的《本草新编》，这在中药中医界影响非常深远,一般书上多以此作为相恶的一个例子。《本草新编》中，陈士铎在人参下面说“人参恶莱菔子”。但在莱藤子后面,又说“莱菔子得人参,其功更神”。有的人觉得不可思议,认为作者头脑不清醒,怎么人参下面说这两个药不能同用,而在莱菔子下面又主张这两个药一起使用？实际上陈士铎非常清醒。人参是补气药,尤其是治疗元气虚脱,又没有饮食积滞尤为适用。但莱菔子是耗气的,如果同时用了莱菔子,就会加重气虚,而且也会降低人参的补气作用,达不到急救的效果,所以强调人参恶莱菔子。如果是脾气虚弱,又有饮食积滞,这时候单纯用人参,饮食得不到消化,停滞在胃脘,还会产生危害;单独用莱菔子,会进一步耗气,更要影响脾胃的功能。在这个时候,人参和莱菔子配伍,人参补虚而不碍邪,不影响饮食的消化;莱菔子消食,于正气不伤,于脾胃不伤,这时莱菔子的不足之处就被人参弥补了。所以莱菔子作为消食药,用于饮食积滞,且牌气亏虚的患者,自然是得人参其功更神了。这时或许对人参有一定影响,但对证候是有利的,所以说关键要看用于什么证候。同样的配伍,是不是相恶,是由所治的证候来判断,当需要这种功效的时候就是相恶；当不需要时又是一种什么配伍关系？譬如莱菔子和人参配伍用于牌胃虚弱的饮食积滞,这时又变成了相畏的配伍关系。降低的是不良反应,降低莱菔子的耗气作用,有利于脾胃气虚的治疗。两味药没有变,但是应用的证候变了,配伍关系就发生了变化,就从相恶变成了相畏。所以,中药配伍是复杂的,是相对的,不能把它绝对化。书上说人参恶莱菔子,不是放诸四海而皆准,其实是有条件的,有前提的。又如我们刚辞举过的例子，说黄芩是恶生姜、干姜的。因为干姜、生姜是温热性的药,黄芩是寒性的,温热药和寒性药,当然可能互相影响，甚至于两败俱伤,两者间可能存在相恶的配伍关系。但是对于寒热错杂,既需要温里散寒,又需要清里热的时候，尤其是寒热的部位不同时,譬如说热在肺,寒在脾，用黄芩清肺热，用生姜、干姜来温脾胃，这时可能就不会相恶。张仲景的几个泻心汤中，黄芩和姜同用为什么不相恶？因为不是寒热错杂，就是寒热的部位不一样，二者的归经不同，所以不至于相恶，故不能把某药恶某药认为是所有的情况都不能配伍。合用后能发生剧烈的副作用，包括本身原来没有毒性的，或者没有副作用的，配伍以后产生了，另一种情况是本身原来有一些毒性，但是配伍后更加明显了，所以它是新产生或者增强这个毒副反应。李时珍说“两不相和也”。在中药的配伍禁忌中，强调十八反，在处方时一定是要避免的。十八反有三个组,第一组是甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花。第二组乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及。第三组藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。每一组前面的一味药,分别和后面的药物存在相反的配伍关系。这三组药当中,最重要的是前面两组。因为甘草是很常用的一个解毒药,很多有毒的药物和甘草同用,毒性都会降低,但是和甘遂、大戟、莞花同用,不但不能降低反而要增强毒性,所以尤其要注意。第二组后面的瓜蒌、贝母、半夏很常用,乌头也比较常用,也要注意。第三组药中,藜芦毒性很大,不会用它来内服,虽然后面的药比较常用,但是因为藜芦内服的可能性并不存在了,所以处方不会失误。十八反歌：本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍反藜芦。最后，我们总结一下，中药的六种配伍关系按效应可分为四类：增效，减效，增毒，减毒。（1）相须、相使：增效，协同。协同作用，提高药效，是临床常用的配伍方法。（2）相畏、相杀：减毒。减轻或消除毒副作用，保证安全用药，是使用毒副作用较强药物的配伍方法，也可用于有毒中药的炮制及中毒解救。（3）相恶：减效。中药拮抗作用，抵消或减弱其中一种中药的功效。为配伍用药的禁忌。（4）相反：增毒。中药相互作用能产生或增强毒性反应或强烈的副作用。为配伍用药的禁忌。总之我们的配伍的原则是要充分利用增效的；有毒副反应的时候要考虑这个相畏相杀，来降低毒副反应；避免使用相恶、相反的配伍关系。
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