 【293】少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 陈修园：少阴热化太过而亦或病。少阴病八日，为阳明主气之期，九日为少阳主气之期，病气由阴而渐出于阳。身以外为阳，手足为诸阳之本，一身手足尽热者，阳气盛也。所以然者，以少阴之本热移在膀胱，膀胱为胞之室。膀胱热不得外发于肢体而为热，必内动其胞中之血而为便血也。 此言少阴热化太过，脏病于腑，而胃便血也。 【按】柯注下利便脓血，指大便言；热在膀胱而便血，是指小便言。汪注肾主二便，从前后便而出，皆是。 黄元御：少阴与太阳为表里，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱。膀胱，太阳之经，为诸阳主气，总统皮毛，故腑热一身俱热，是必病便血。《素问·五脏别论》：五脏者，藏精气而不泄，六腑者，传化物而不藏。肾，脏也，膀胱，腑也，肾温则阳气秘藏而血不流溢，肾寒则脏中之阳散于膀胱之腑，腑热，故血海不秘，随膀胱而输泄，必便血也。 癸水上升，而化丁火，故少阴水火同经，而独以君火主令。水升而化火，则癸水不寒。丙火下降，而化壬水，故太阳水火同气，而独以寒水司权。火降而化水，则丙火不热。病则癸水不化丁火，故少阴肾善于病寒，丙火不化壬水，故太阳膀胱善于病热，此其中有甲乙之木邪焉。肝以风木而主疏泄，胆以相火而主秘藏，肾之温暖而蛰封者，相火之秘藏也，膀胱之清凉而通利者，风木之疏泄也。病而风木不能疏泄，故水道不通，相火不能秘藏，故膀胱有热。 足少阳自头走足，病则上逆，手少阳自手走头，病则下陷。膀胱之热者，手少阳三焦之相火离肾脏而泄于膀胱，一身手足之热者，足少阳胆经之相火离肾脏而泻于肢体也。肝木藏血，而其性疏泄，木陷于水，疏泄不行，怒而生风，愈欲疏泄。泄而不畅，其轻则为水淋，其重则为血淋。淋血之家，痛涩而频数者，风木强泄而不畅也。便血之证，热在膀胱，而肾脏则寒。盖肾寒不能生木，而后木郁而生风，风性善泄，愈泄而愈陷，愈陷而愈泄，故血不上行，而病下脱。其胆火之逆于肢体者，风木之疏泄也，其三焦之泄于膀胱者，风木之郁陷也。 刘世祯：此示少阴病有热入血分，藏实出府，一身手足尽热之证。盖身热与发热不同，身热者温温常在于肌腠之间，发热者翕翕外发于皮毛之表，发热见病情之机（自觉证候为主），身热为抚摩之象（他觉证候为主。外感之发热，固亦身热，其他如热病、温病、暑病及杂病湿热久蓄胃中，与夫阴虚血竭孤阳飞越，皆有身热之候，要当平脉证，乃见病源）。今云“少阴病，八九日，一身手足尽热”者，乃少阴化热之邪渐灼血分，内无躁烦而外见身热，知邪实自阴出阳，由藏移府。膀胱经属太阳，与少阴肾相表里，故曰热在膀胱。膀胱者，肾之府也。何以知邪移膀胱，以必便血而知之。膀胱热而便血，指小便溲血，与膀胱蓄血证之不同。脉象当细数而尺中大涩，宜猪苓汤加黄柏、丹皮治之。虽化热而仍为虚证，以少阴多气少血故也（太阳多血少气，故膀胱蓄者可攻）。更有水结膀胱之证，身热甚壮，惟少腹冷而胫寒（或下肢皆失温），不得小便，热气上而不下，寒气下而不上，甚则尸厥，脉闭不出，宜刺少商，以附子、芒硝合并治之（附子倍于芒硝），溺通则脉出而病愈。此奇恒之证也（尸厥之证，当属少阴，其证寒厥为常，其变则亦有热厥。昔年昆湘曾治一杨氏妇，病六七日，初发热，便秘，潮热，后转体僵身冷，无汗，脉尺中微动而寸关俱无，昆湘用师传治尸厥中热厥之法，以附子一两，半夏一两，麻黄二钱，细辛八分，葱白二十茎，煎汤与服，得汤后微汗出，声开壮热，脉转洪大，继以白虎汤加附子而瘳。少阴热厥，惟尸厥中有之，亦奇恒之治例也）。 【294】少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 陈修园：少阴热化太过，内行于里，热深者厥亦深，故少阴病但厥无汗，本无发汗之理。医者不知，而强发之，不但不能作汗，反增内热，必动其少阴之血，逆行上窍。然未知从何道之窍而出，少阴之脉循喉咙，挟舌本，系目系，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。然其名亦何所取？考《内经·厥论》云：阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。其起必于足下者，以阳气起足五指之表，阴气起于足五指之里也。今以但厥无汗之少阴病，因发汗而鼓激少阴热化之邪自下而逆上，上因失血而竭。少阴原少血之脏，血竭故为难治。 此言少阴热化太过，误发少阴汗之辨证难治也。 以上三节，皆言少阴热化之证。 黄元御：汗生于血而酿于气，譬之釜水腾沸，气蒸为露也。少阴病，气虚血寒，但有厥逆而无汗，而强发之，必动其血。血之所以不上溢者，气敛之也。气根于水，强发其汗，泻其阳根，卫虚不敛，营血失统，上走七窍。未知从何道而出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，最为难治。以阴盛于下，阳盛于上，下之阴盛，故见厥逆，上之阳盛，故见血脱。血中温气，绝根外亡，则阳竭矣。 刘世祯：此示少阴病经气内陷（在阴不得有汗），发汗必致气动血溢之变。又阳亡阴动之一例也（与上阴亡阳动之例，一正一反）。曰“少阴病，但厥无汗”，厥者，手足逆冷是也，外证必见恶寒，脉象当沉细而数，故庸工每致妄发其汗。盖在阴不得有汗之义，乃邪气入脉，荣阴内陷，心气不能外合太阳，当外无发热而但厥，若强发之，必致荣气内竭，卫气孤行，血枯不能涵气，反令气动迫血。所谓必动其血者，因汗发其阳（发汗令阳气内动，气动乃迫血妄行），血气妄动则不得循其常道，故曰“未知从何道出”。或从口出而为吐血，或从鼻出而为衄血，或从目出而为目衄，邪乘经虚而凑其所，迫胃则血出口，迫肺则血出于鼻，迫肝则血出于目，各从出于上阅之窍。是名下厥上竭，为难治者，厥者，逆也，阳当下秘而反上动，自下逆上，故曰下厥；因阳动迫血上溢，血溢而阴精上奉者为阳灼而内竭，故曰上竭；因阳气误汗而逆厥，致令血溢阴竭于上，故曰下厥上竭。证成气伤血损，邪胜正虚，故为难治。但难治亦非不治，救逆之法，仍不外平脉辨证。大抵血从口出，治当责胃，脉必细数而关上滑鼓，宜阿胶、柏叶、半夏、知母、茯苓、牡蛎之属进退。血从鼻出，治当责肺，脉必毛而按之细数，宜麦冬、阿胶、柏叶、五味、茯苓、牡蛎之属进退。血从目出，治当责肝，脉必细数而弦劲，宜干地黄、阿胶、白芍、丹皮、山茱萸、茯苓之属进退。凡少阴厥，法当无汗，厥阴为阴中之阳，虽厥必有微汗，此又少厥二经之辨也。 【295】少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。 陈修园：少阴病，标寒外呈，必定恶寒，恶寒之甚，其身必踡，以少阴之脉，从然谷至俞府，皆行身之前，脉起足心，足恶寒则引起而踡也。若少阴标寒内陷，不止恶寒，而自利，此内外皆寒，不得君火之本热，病止至危者也。然犹幸其手足之温，验阳气未绝，若手足逆冷者，为真阳已败，不治。 【述】此章凡六节，皆言少阴阳气衰微而为不治之死证也。 少阴阴寒为病，得太阳之标阳可治，得君火之本热可治，下焦之生气上升可治，中焦之土气自和可治，四者全无，故为难治。 黄元御：恶寒身蜷，加以下利，则阳有日断之忧，兼之手足逆冷，则阳无来复之望，不可治也。 刘世祯：此示心肾之阳两亡，阳气内绝不治之证。曰少阴病，当脉微欲寐，阳气已见内陷之象。加恶寒身踡而利，恶寒则阳不卫外，身踡则阳不养筋（经曰：阳气者，精则养神，柔则养筋，养筋当属之肝阳也），下利则阳不消谷，表里之阳气皆馁。复见手足逆冷，阳不至于四末，盖真气已几乎熄灭矣。阳根内竭，如灯焰已尽，即加膏亦无回光之效，故曰不治。凡阳气内绝之证，其死也静，经所谓重竭者是也（经曰：五藏之气，已绝于内，而用针者反实其外，是谓重竭。重竭者必死，其死也静。即指阳气内绝之证）。身踡，谓卧则踡缩，病者怯冷之状，非筋脉之拘急不能伸也。手足逆冷共含二义：四末为阴阳之会，当温而反冷，故曰逆冷；又冷气自手足逆而上行，故亦谓之逆冷。此又审证者所当明辨也。 【296】少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。 陈修园：少阴病，上吐下利，恐阴阳水火之气顷刻离决。然阴阳水火之气全藉中土交合，若中土气败，则阴不交于阳而躁，阳不交于阴而烦。且土气既败，不能旁达，而为四肢逆冷者，死。 此言少阴藉中土之气上下而达四旁。若胃气绝，则阴阳离，故主死也。 黄元御：吐利烦躁，则微阳飞走，本根欲断。倘其四末阳回，犹有生望，再加四肢厥逆，死不可医也。 刘世祯：此示心肾不交，阴阳离决之证，盖阳气外绝之为变也（吐利则太阴不能纳精，失其内开之用；中焦不能取汁奉心，因令少阴失其枢转而心肾水火分离，故见吐利、四逆、烦躁并至）。吐利四逆（四逆者四肢俱冷是也）则胃阳与肾阳俱亡。加躁烦则心肾水火已离（脾精不奉心，即水火两离），阳亡而阴精亦绝（因脾精不入心，心血枯则阳亡而外绝）。脉象必转数散，或乍大乍小。阳飞明尽，故知必死。凡阳气外绝之证，其死也躁，经所谓逆厥者是也（经曰：五藏之气，己绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥。逆厥者必死，其死也躁。即指阳气外绝之证）。勉欲救于万一，宜四逆汤加枣仁、龙骨、牡蛎之属，大剂急进。若阳已绝则肢厥不回，阴已尽必神昏躁扰，盖全十一于千百而已。 【297】少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。 陈修园：少阴病，下利不止，则阴竭于下矣。若下利既止，其人似可得生。乃利虽止，而头竟眩，眩甚则昏冒，且时时自冒者，主死。何也？人身阴阳相为倚附者也。下利则阴竭于下，阴竭则孤阳无依，遂上脱而为眩冒之死证。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。可见利止而眩冒为死证，利不止而眩冒更为死证矣。 此言少阴孤阳上脱者死也。“时时自冒”句下一“自”字，见病非外来，气脱时自呈之微象。 黄元御：下利止而眩冒者，阳根下绝，欲从上脱，是以死也。 刘世祯： 此示肺肾不交，液竭而气浮无依之证。此所谓下利止者，非胃阳内复之自止，乃胃津内竭而阴尽，液竭则无利可下，与吐下已断者同例，非下焦之内阖也。盖气无液则气无所涵（质以生气是也），液无气则液无所用（气以使质是也）。故五气入鼻，藏于心肺，以华五色；五味入口，藏于肠胃，以养五气，气液相成，神乃自生，液竭则气立孤危，气浮则神机散乱。胃津尽则肺气不能下纳，致客气上浮于脑，头目眩运，时时见昏冒之证。经曰：五阴气俱绝，则目系转，转则目运，目运则志先死。即此气浮神散之候。脉象必如羽毛之中肤，病人微兼息高之象，胃阳内绝于里（阳即胃津）而肺肾之交离矣（冒者神不言主，气不司神之变）。此阳随阴尽之变，当内无躁烦，外无四逆，真气已漓，故死不治。勉欲挽于万一，宜四逆汤加龙骨、牡蛎、五味救之。 【298】少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死一作吐利而躁逆者死。 陈修园：少阴病，阳气不行于四肢，故四逆；阳气不布于周身，故恶寒而身踡；阳气不通于经脉，故脉不至。且不见心烦，而惟见躁扰者，纯阴无阳之中，忽呈阴证似阳，为火将绝而暴张之状，主死。 此言少阴有阴无阳者死也。 黄元御：四逆，恶寒而身蜷，阴盛极矣，脉又不至，则阳气已绝，如是则不烦而躁者，亦死。盖阳升则烦，阳脱则躁，阳中之阳已亡，是以不烦，阴中之阳欲脱，是以躁也。 阴气者，静则神藏，躁则消亡。《素问》语。盖神发于阳而根藏于阴，精者，神之宅也，水冷精寒，阳根欲脱，神魂失藏，是以反静而为躁也。 刘世祯： 此示心肾不交，精竭而神乱无主之证（此指肾精内竭），荣阴尽而肾阳飞越故也。盖气为血涵，血资气运，神由精化，阳自阴生。四逆恶寒身踡，知真阳将尽。加脉不至，则心气濒绝。不烦而但见躁扰，此阴随阳越，动气外散，神机无主之象。于时水火已离，救阳必转增躁扰而脉仍不还，救阴则客阳立去而真气垂绝，故知为必死之候（经曰：五藏之气已绝于内，而用针者反实其外，是谓重竭，重竭者，其死也静。五藏之气已绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥，逆厥者，其死也躁。观死时之躁静，而阴阳外内之绝，了若指掌。于是知阴竭反误实其阳，下虚竟峻补其上，或阳亡而重滋其阴，或气散乃转救其血者，皆可致重竭、逆厥之变，临病之工可不慎乎）。夫阳烦出心，阴躁出肾，假令不躁而微烦，虽脉绝不至，尚可有回阳救脱之望（此神不御气之变，故躁扰而不自知。凡病深垂绝之际，诊脉而病人手自转捩者，皆此类也），宜灸丹田，以大剂四逆汤救之（用人参、天生磺、肉桂、鹿茸尤佳）。 【299】少阴病，六七日，息高者死。 陈修园：少阴病六日已过，至七日，乃由阴而阳之候，一呼一吸一息，呼出心与肺，吸入肾与肝。今息高者，少阴气绝于下，止乎出而不能吸入，生气上脱，有出无入，故死。 此言少阴生气脱于上者死也。 黄元御：《难经》：呼出心与肺，吸入肾与肝。六七日后，水旺寒深而见息高，是有心肺之呼出而无肾肝之吸入，阳根下绝，升而不降，脱离非久，必主死也。 刘世祯：此示肺肾不交，宗气离根之证。所谓少阴病六七日者，言病以渐而变逆，非传经之计日也。六七日间，必数经误治，乃转息高之象。息高者，谓病人胸中多气，出多入少，而不自觉其喘息之急。此为肺精内竭，宗气离根，液不涵气，呼吸不能下至丹田，往来仅至胸而止，故曰高。高者气浮无依，上而不下，出而不入是也。交通肺肾，其枢在胃，故知息高由胃气之内绝。脉象当浮散参差不匀，宜人参、白术、半夏、附子、五味、龙骨、牡蛎之属救之。若应指如羽毛之中肤，则肺已绝矣。 【300】少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。 陈修园：少阴病，脉微细沉，但欲卧，为阳虚不能外达，惟行于内也。汗出，为阳气不能外达，外失所卫而不固也。不烦，自欲吐，为不得上焦君火之化也，此少阴阴寒之本病，尚非必死之候，亦非必不死之候也。惟于五日为少阴主气之期，至六日而足其数，视其阴阳胜复何如耳。如五六日间，真阳自复，或因药力而复，阳复则寒解；否则阴胜而危，故少阴病以五六日为生死之关。如至五六日，其病不解，上言汗出为阳亡于表，今则自利，为阳绝于里，里寒甚于表寒也。上言不烦欲吐，为里本无热，今则复烦躁，为寒邪逼脏，今则不得卧寐者，是真阳被逼，无所归而飞越也，此皆阳气外脱，主死。 此言少阴阳气外脱者死也。 黄元御：脉微沉细，但欲卧者，水旺而阴盛也。汗出，自欲吐者，火泄而阳升也。微阳上越，而根本未拔，是以不烦。至五六日，寒水愈旺，下见自利，复烦不得卧寐，则阳根脱泄，必死无救也。 刘世祯：此示初由阳微气泄，次转阴亡阳陷之证。曰“少阴病，脉微细沉，但欲寐”，微为阳衰，细为阴弱，沉为气血内陷，但欲寐知阳气下抑，论脉证病悉入阴，不当有汗，乃反汗出不烦，自欲吐者，汗出为阳浮而心荣外泄（营气不秘则汗出），欲吐为阴盛而胃气内寒，此不但真阳下衰，且复不能内秘。医见无吐利四逆之急，以为证象颇缓，迁延失治，至五六日之久，阳气外愈泄而内愈微，致令气不统液而为自利，血不纳气而见躁烦，中宫失守而心不交，则烦躁不得卧寐。盖初见阴随阳泄（阴随阳泄故汗出），转而阳偕阴陷，水火分离，自利烦躁并至。脉象当数散参差不匀。已成虚不受补之象，故知死不可治。本证当于未自利时，以四逆加龙骨、牡蛎、枣仁、五味之属，大剂急进，使阳气下秘，则汗出虚烦自解，非纯阳温燥之品所宜与也。 【301】少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。方一。 麻黄二两， 去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片 上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 陈修园：少阴标寒而本热，太阳标热而本寒。少阴病，始得之，当不发热，今反发热，是少阴得太阳标热之化也。既得太阳之标热，其脉应浮。今诊其脉沉者，为虽得太阳之标，而仍陷于少阴之里也。以麻黄附子细辛汤主之，使少阴、太阳交和于内外则愈。 此言少阴得太阳之标阳，而太阳之标阳又陷于少阴之里阴也。 【述】此章凡九节，论少阴自得之病，或得太阳之标，或得君火之化，或得水阴之气，或在于表，或在于里，或在于经，或归于中土，不可执一而治也。 黄元御：少阴水脏，其脉自沉，乃始得病时，反发热而脉沉者，是已传肾脏，而犹带表寒。内有少阴，则宜温里，外有太阳，则宜发表，麻黄附子细辛汤，麻黄散太阳之外寒，附子温少阴之内寒，细辛降阴邪之冲逆也。 温里以发表，少阴之汗法如此。此与太阴病，发热头痛，脉反沉章同。 刘世祯：此示客寒外中少阴之候。所谓少阴病始得之者，明非传经之邪，亦非转系之证，乃其人荣卫惵卑，客邪深入，直伤君火温养之化，后贤所谓直中阴经者是也。何以辨经属少阴？必其人无太阳头项强痛、身体疼痛诸证（少阴但有骨节疼痛之证），乃病情则但欲沉睡，实又不得安眠。曰反发热者，以阳气内抑，不当发热，故谓之反，经所谓无热恶寒发于阴者是也。今曰：反发热而不言恶寒者，以少阴发热，虽同为心阳外拒，但脉既内沉，则血气皆陷，力难御邪于皮毛之表，不当外见发热；反发热则阳气虚浮，虽非外散，已少内秘之力，故少阴之证，虽身热欲近衣被，必不似太阳恶寒啬啬之甚，但感衣被不温或背微恶寒而已。经所谓“身热欲得衣，为热在皮肤，寒在骨髓”者，少阴其一例也。少阴脉沉，当沉紧而脉体束敛（不言微与细者，以沉紧而微则阳衰，沉紧而细则阴弱，皆非平人邪中少阴之象。但邪既中于少阴，心肾之气俱陷，则脉体必不能大如其故，当较不病时为小，故以束敛二字形容，较免语病）。此虽里寒为重，而论因实为表邪，故治法宜从外解，方用麻黄细辛附子汤主之。麻黄开皮毛以散外寒，细辛祛里寒而展脉道（助荣气旁充之力，故可以展脉道），加附子以温固阳根，则麻黄无发阳之弊。化裁之巧，至庸且至奇也。少阴为精气之府（府者舍也，犹气府中府之称），性命之源，寒中少阴，虽当汗解，但审辨稍疏，即有下厥上竭之变，故本篇未举证治之详，先示顺逆之辨，医律之垂戒精且密矣。学者必先明不治之候与夫汗下火劫之逆，乃得权衡毫发，悉中机宜。假令证无逆象，乃转坏而卒以不起，此则医杀之尔。 |
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