 【315】少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。白通加猪胆汤。方十四。白通汤用上方。 葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一合 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。 陈修园：脉之原始生于肾，从下而上，由阴而阳，自内而外。少阴病，下利，脉微者，肾脏之生阳不升也，与白通汤，以启陷下之阳。而利竟不止，反见厥逆无脉，阴邪上逆而干呕，虚阳飞越而发烦者，此非药之误也。以阴寒极盛，骤投热药而拒格耳，必取热因寒用之法，与白通加猪胆汁汤主之，使药力与病气相安。服此汤，脉暴出者，灯光之焰，主死；脉微续者，为阳气渐复，主生。 此言少阴之生阳陷下，视前证而较重也。 黄元御：白通汤原为下利脉微，故以葱白通其脉也。乃下利脉微者，与白通汤而下利不止，厥逆无脉，加以干呕而心烦者，此以阴盛阳格，姜、附不得下达，愈增上热，故下利脉微依然，而呕烦并作。宜白通加猪胆汁汤，人尿、猪胆，清君相而除烦呕，姜、附下行而温水土，葱白上达而通经脉，脉应出矣，而出不宜骤，服汤而脉暴出者，阳根已绝而外脱则死，脉微续者，阳根未断而徐回则生也。 刘世祯：此示少阴病格阳于上而脉气内闭之候。盖初由下利脉微，中下二焦之阳已馁，与白通法回阳通脉，利仍不止，反转厥逆无脉（无脉与脉不出、不至不同），真气有垂尽之象，此时审辨，当知有内闭外脱之候。若见干呕而烦，神色未至变散，目睛自和，呼吸不促，神清能语，则无脉乃心气一时之闭，因肝肠[“肠”字疑误。]挟肾间相火格于上而不下，以至阴阳乍失顺接，心气抑而内伏。当以白通汤法，加人尿、猪胆，苦咸合化，以通阴阳之格。人尿，味咸气臊而性微寒，取童子清白者为佳，入肾与膀胱，开水道阻塞，导血气下行；猪胆，味苦性寒，入胆经，利大小便，可以壮脉气之流行，降格阳之上逆。服汤后脉气一通，则呕烦自止。但暴出则真阳外散，如灯尽回光，故死不治。若渐出则真阳内复，故曰微续者生。总之本证已成危象，若稍兼逆候，如戴眼躁扰、息高冷汗、神昏不语之类，便为阳脱，非白通、四逆所能治矣（宜以大剂人参、白术、附子、肉桂、天生磺、龙骨、牡蛎之属救之。盖暴病犹可幸生，久病则必死不治）。 【316】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。方十五。 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。 陈修园：少阴病二三日，三阳主气，得阳热之化，病当已矣；若不已，至四日又值太阴主气之期；交于五日，已满太阴之数。太阴主腹，故腹痛；脾主转输，故小便不利；脾主四肢，故四肢沉重而疼痛。自下利者，少阴之水病，而中土之闸折也。益肾者水也，而主乎水者，生阳之火也。火衰不能生土，土虚不能制水，水寒用事，此为有水气，乃真武之正证。然水性无定，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，为真武之兼证。正证宜真武汤主之，兼证宜真武汤加减主之。 此言少阴之生阳虚，而中土因以受病也。 真武汤加减法： 若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药加干姜二两；若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。 黄元御：二三日不已，以至四五日，寒水泛滥，土湿木郁，风木贼土，是以腹痛。土湿而木不能泄，故小便不利。湿流关节，淫注四肢，故沉重疼痛。寒水侮土，故自下利。凡此诸证，为土病不能制水，有水气停瘀故也。其人或肺气冲逆而为咳，或木能疏泄而小便利，或土湿木郁而小便不利，或胃气上逆而作呕者，皆缘水气之阻格。真武汤，苓、术，泻水而燥土，生姜止呕而降浊，附子温癸水之寒，芍药清乙木之风也。 刘世祯：此示少阴病肾寒肝郁，脾阳下陷之证，乃三阴合病之为变也。曰“少阴病，二三日不已，至四五日”者，明病机当以渐至，初由肾气下寒，因致肝阳内郁，转而脾气下陷。必先见腹痛，小便不利，进而四肢沉重疼痛，再进而藏寒自利不止。病机皆以水不化气为因，故曰此为有水气也。腹痛时作者，肝气横塞以乘脾。小便不利者，水府无阳而不化（膀胱失肾阳之温，则气不化）。肾寒肝郁，则络不渗水而水气溢于四末，脾络失温，故见沉重疼痛之候。加自利，则脾阳陷而太阴失其开矣。盖各经皆有水气之证，以肌肉经络膈膜之间均含水气，运行之机缄不利，水气之停蓄遂生，但所留之处不同，所生之因不一。太阳则由于卫寒气郁，水蓄膀胱（或留心下)；阳明则由于经气失阖，水流肌腠（发为黄肿是也）；少阳三焦，虽为中渎之官，实无自病之例（三焦为水道，本为蓄水之府，皆由各经移邪，非少阳之自病也）；太阴水气由脾络之失开；少阴水气由肾阳之不化（亦有心气不行而生水者，名曰心水）；厥阴水气，由络乏渗液之力（经曰：饮入而液渗于络。渗言吸收）。大抵在阴主脉络失其渗营，在阳主分腠失其济泌（即组织间不能分泌吸收也）。病因以联属转系者为多，一经相失而独注者，实为罕见。少阴水气之证，脉象当右沉而细，左沉而弦，或两手脉皆关弦尺弱，或举弦按弱，肾寒不能制水故也，宜真武汤主之。附子温肾以化寒，苓、术扶脾而制水，芍药疏脉气之壅以敛肝阳，生姜宣胃脘之阳而化水气。以下更示消息加减之法：若其人兼咳者，水寒之射肺也，加五味子、细辛、干姜，散水寒以敛肺气；若其人小便利者去茯苓，以水道本通，不可更加渗利故也（小便利更利其水，必使肾阳下陷）；若其人下利者，去芍药，恐令肝气益陷，加干姜以温运脾阳。盖脉象沉弱不弦，不可更佐平肝之品；若脉象虚大不敛或弦而微急，则正资芍药酸苦之剂敛肝气以制疏泄之甚，非下利者便不宜与。若其人呕者，去附子，加生姜，以呕多气逆，寒在中焦，故去温下之药。此亦聊示进退之例，明制方贵药无虚设，假令肾寒而呕，则附子正为合剂，非呕者当禁附于也。相体制方，要以平脉定治为准。 【317】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。方十六。 甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。 陈修园：少阴病，下利清水完谷，寒在里也。里寒而外反热，阴盛格阳也。惟其阴盛，故手足厥逆，脉微欲绝；惟其格阳，故身反不恶寒，其人面赤色。或涉于太阴而腹痛，或涉于胃而干呕，或循经挟咽而咽痛，或中焦谷神内虚，利止而脉不出者，俱以通脉四逆汤主之。 此言少阴内真寒而外假热也。 黄元御：下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，阴旺阳虚。设见恶寒，则阳败而无生望，若身反不恶寒，其人面见赤色，或风木贼土而腹痛，或浊气上逆而干呕，或滞气冲击而咽痛，或下利虽止而脉微欲绝不出者，是阳弱而气郁也。通脉四逆汤，姜、甘，温中而培土，附子暖下而回阳。服之其脉即出者，是阳回而气达，其病当愈，以其阳微欲绝，而实原未尝绝也。 刘世祯：此示少阴病肾气内陷，心阳浮越之证，盖阴盛而格阳于外者是也。曰“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”者，盖以里寒外热统病因之纲领，厥利戴阳，明病机之证候。所谓下利清谷、脉微欲绝、手足厥逆者，里寒之见证也；身反不恶寒、其人面色赤者，外热之见证也。阳热尽泄于外而中无余阳，无阳便寒，谓之内寒亦通。胃脘无阳，故清谷不化；阳泄于表，故面色反赤。平脉微欲绝之诊，知真阳内衰于里，乃寒为真寒，热为假热，其下利清谷、厥逆属中下两焦之阳俱亡，其身反不恶寒及面赤之象乃里寒逼阳于外。阴阳易位，使心气浮散在表，虽面赤必色浅光浮，略似微酣之状。此阴阳逆格之为变也，宜通脉四逆汤主之。即四逆汤加葱自一味。人参救精气之脱，姜、附回胃肾之阳，赤为荣气外溢，加葱白以通脉气，故以通脉名汤。假令面赤戴阳，脉象浮洪，汗出气喘，便为命绝之候，乃命门之火外越，病虽属肾而非少阴经证，当用四逆法加龙骨、牡蛎、肉桂、鹿茸、五味之属救之（今有天生硫磺尤佳），非纯阳刚燥之品所能治也。方后演加减诸例：如腹中痛，去葱，加芍药，意以腹痛当为肝气乘脾，去葱之通心气妨其过升，加芍药以制肝邪，肝气和则痛止；若呕者，加生姜以宣胃。《千金》以生姜为呕家圣药，但惟胃寒气逆者宜之，若胃热而呕，仍当加以佐使。咽痛者，去芍药，加桔梗，去芍药恐其酸敛，加桔梗以利咽消肿；利止脉不出者，去桔梗，加人参，去桔梗恐其耗散，加人参以救真气之脱。凡加减法皆不可泥，故曰：病皆与方相应者，乃服之。 【318】少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。方十七。 甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升。煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。 陈修园：四肢为诸阳之本，四逆俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁者。少阴病，枢机不利，不能转阳气以达手足，以致四肢厥逆，医者宜认定四逆谓主证，而枢机无主，随见或然之证，亦以互参。其人于四逆见证中，或病涉于肺而咳，或涉于心而悸，或涉于腑而小便不利，或标寒病于内而腹中痛，或本无郁于下而泄利下重者，统以四逆散主之。 此言少阴四逆亦有里热而致也。或咳，或利，或小便不利，同小青龙证；厥而心悸，同茯苓甘草证；或咳，或利，或小便不利，又同真武汤证，种种是水气为患。肾为水脏，水性无定，辨证外实不离其本相。 【愚按】少阳主阳枢，小柴胡汤为转阳枢专方；少阴为阴枢，此散为转阴枢之专方。学者于二方细细体会，并于两方加减处细细寻绎，知其异并知其同，知其同中之异，并知其异中之同，则于本经治法思过半矣。 黄元御：寒水侮土，四肢厥逆，其人或肺逆而为咳，或木郁而为悸，或土湿木遏而小便不利，或寒气凝滞而腹中痛，或清气沉陷而泄利下重者，是皆土郁而木贼也。宜四逆散，甘草、枳实，培土而泻滞，柴胡、芍药，疏木而清风也。 刘世祯：此示少阴纯属水寒之证。少阴病至于四逆，则胃肾之阳俱亡，法当呕吐下利。因三焦尽属寒证，水隔在上，得汤不受而吐，故改汤为散。脉当沉滑而微（兼滑者水气之象）。四逆散即四逆汤四味为散，白水和煎数沸，并渣服之（通行本以柴胡、白芍、枳实、甘草四味为四逆散，与病相违，方见《少阳篇》），则虽呕而不得尽出，药力达胃，必呕吐渐疏，仍可以汤法继之。其随证加减之例，如咳者加五味子、干姜，并主下利，敛肺则大肠自收摄也；悸者加桂，降冲气且导心阳使下行也。小便不利者加茯苓，淡味以渗泄也；腹中痛者加附子，温肾寒以启胃阳也；泄利下重者，以薤白煮汤下散，通肺与大肠之气痹也。要当随证消息，平脉定治，诸例皆略示准绳云尔。 【319】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。方十八。 猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻、滑石各一两 上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。 陈修园：凡少阴下利，俱属下焦虚寒，然亦有脾不转输，水津不布而利者。少阴病下利，六日为六经已遍，又交太阳所主之七日，乃阴尽出阳之期也。而利竟未止，且见肺气不调而咳，胃气不和而呕，水津不上布而渴，君火不得下交而心烦。至此，变但欲寐之本证而为不得眠者，其为热甚而躁动明矣。兹亦不用寒凉之剂，惟助脾气之转输，水津四布而诸证俱愈，如云行雨施，乾坤自有一番新景象矣，以猪苓汤主之。 此言少阴下利，不属于里寒，而出一输脾利水之法也。利水之中兼有育真阴，是又法外之法。 黄元御：脾陷而为利，胃逆而为呕，肺逆而为咳，火升而为烦渴，阳泄而废卧眠，是皆水泛而土湿故也。宜猪苓汤，二苓、滑、泽、渗己土而泻湿，阿胶滋乙木而润燥也。 刘世祯：此示少阴病上盛下虚，阴弱化热之证。盖由心气不能行水，与上条虽同为水气停留，而虚实寒热病情各异。上例属水从寒化，足少阴之为病也；本例为湿从热化。手少阴之为病也。水之与湿，异用同体，少阴属主水之藏，病则每心肾相连。本证乃湿注少阴，肺燥血虚之候。脉当浮急而按之濡涩。湿为水气，得郁蒸之化则升举上腾，故经曰：湿上盛为热。气郁于上而化热者是也（气含水，其体轻浮，不似水之沉重就下，故湿病可上可下、可外可内，散则化气，郁则化水）。今湿注少阴，因心气热而吸水上引，上盛则下虚，下虚则肾气不升，络难摄水，令下行之脉，减其渗营之力。心热虽引水上行，肺燥难布津四散，致湿郁肺胃之间。肺家外湿而内燥（湿注故为外湿，肺因湿注不能布津故内燥），不能通调水道，下输膀胱，水停心下，则咳而呕渴；水流肠间，则时时下利。水不入经而荣气受灼，故令心烦不眠；水饮濡渍而津液不生，故使肺燥而渴。咳而呕者，因液结气浮而上冲为咳，因咳嗽气上而动胃为呕，因呕亡胃津而咽路内干为渴，故为咳、利、呕、渴并见之象。此证必呕多涎沫，不咳时亦不动呕，虽利亦下物不多。当小便不利，且利有暴注奔迫之意。故且清营利水之法，用猪苓汤主之。四苓利水而清金（猪苓味甘性平，入脾、肾、膀胱，利脉内之水；泽泻味咸微寒，入肾与膀胱，利络内之水；茯苓甘平，有利水扶脾之功；滑石利水，且清肺燥。合之可称四苓，亦古名也），阿胶养阴而滋液，水气化则营血内濡，脉道复渗营之力。不用治咳止呕之品，而下利、咳呕俱解者，所重在求源故也。推此义以隅反之，当知心气或热或寒，营血或枯或淡，皆可失渗营行水之用。故五藏悉具水气之变（因藏气不能行水者，如心水，肺水之类是也。若水邪移于某藏者，则当曰水在某藏，如水在心、水在肺之类，两义不同，学者宜加明辨），本例乃湿在脉外而营虚化燥之证。假令湿凝于脾而水与血并，水气内溢于脉，则血得水而淡，血淡亦渗营力薄，水舍于脾，令脾气凝，脾气凝而津液不达于皮毛，则皮肤粗而色白。所以然者，因灌溉之血汁淡，血淡则其色亦淡（淡则色白，无津液灌溉故令手摸之粗糙），此脉气内湿而外燥，病属太阴。迁延失治，血汁由淡转枯，则气上迫肺转为肺病，脉象当外涩而内滑，按之时紧时弦，法当先和荣郁，从血分渗水。俾水血渐分而汁仍未浓，继之以补脾利水养血之剂，皮毛转细腻则病愈。此病机变化之例，学者不可不知，至相体制方之治，则又无成法可执也（往岁余子定国，患蛊胀甚剧，暴起腹大如鼓，腹痛短气，昼夜不能暂安。经昆湘治愈后，翌年仍皮粗肌肤不充。昆湘为制二方服之，渐愈。初方用附子三钱，当归四钱，桂心一钱半，半夏三钱，百合三钱，薏米三钱，炙草一钱，生姜一钱，加高丽参二钱，服十余剂，水血渐分。改方用白术四钱，附子二钱，薏米三钱，黄芪四钱，当归三钱，阿胶二钱，桂枝心一钱半，猪苓一钱半，佐生姜、大枣，服二十余剂，肌理转润而廖。方剂固不可执，但病在太阴，补肺气以行脾精，亦可悟制方之旨。附记于此，以备学者研讨之例。更有少阴气水相搏，下寒上燥之证，清其上则心阳愈陷，温下太过必转增上热而内烦，宜降胃渗水，轻佐温下之品。余昔年曾治一水肿之证，用苓、夏各一两，佐附子二钱，猪苓三钱而愈。凡水当下渗者，与术、草则壅中为满，亦制方所当知也）。 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