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常某，男，40岁。1974年1月28日会诊病例。 365医学网 转载请注明
主诉：365医学网 转载请注明
因咳喘反复发作三十余年，加重伴心悸浮肿十年余入院。患者自幼起每年秋冬咳嗽痰多。1963年后不分季节经常发病，病情加重，心慌气憋，不能平卧，下肢浮肿，曾三次出现腹水，同年做肺大泡切除及心导管术。1974年1月感冒后，上症复作而入院。入院诊断：①慢性肺源性心脏病(心肺功能代偿期)；②慢性喘息性支气管炎合并肺气肿。入院后经中西医结合治疗近三周，病情未见明显好转，于1974年1月28日急请许老会诊。
症见：颜面及下肢浮肿，咳嗽气喘，痰多呈白沫状，胸闷气短心慌，不能平卧，唇甲青紫，胃脘胀满，纳少口干，尿少，便溏，日二行。舌暗稍胀，苔白薄腻，脉沉细弦有力。 365医学网 转载请注明
检查：365医学网 转载请注明
面部浮肿，呼吸困难，唇甲紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，右胸背部可见一条约30厘米长之手术瘢痕，双肺可闻及干鸣音，心率116次/分，律齐，P2>A2，腹部稍膨隆，肝于剑突下4厘米，压痛不明显，双下肢轻度可凹形水肿。X线胸透：肺气肿，肺心形心脏；心电图：心电轴右偏，心率100次/分，肺型P波；血尿便常规检查、肝功、肾功等检查均大致正常。 365医学网 转载请注明
辨证：寒湿伤脾，痰浊阻肺，病久正虚，气血不足。 365医学网 转载请注明
治法：急则治标，先拟健脾宣肺、温化寒湿为主，辅以益气扶正。 365医学网 转载请注明
处方：苍 术 18g 麻 黄 6g 干 姜 60g 党 参 30g 365医学网 转载请注明
1月29日诊：药晋一剂，小便量明显增加，由每天750毫升增至1050毫升，浮肿大减。胸脘舒畅，余症均轻，唯大便每日一行欠爽，舌象如前，脉弦已除，此乃积湿未尽，治宜前法加以推化。 365医学网 转载请注明
处方：苍 术 12g 麻 黄 6g 干 姜 30g 胡黄连 15g 365医学网 转载请注明
1月31日诊：365医学网 转载请注明
进药三剂，尿量续增，湿去痒减，日已不渴，纳食有增。舌如前稍润，此为湿去津复之象，但下肢浮肿未全消退，大便未畅泄，脉沉滑不起，此乃湿性重着，阻碍气机之故。治宜温肾强心，化湿行滞。 365医学网 转载请注明
处方：乌附片 30g 麻 黄 12g 细 辛 9g 胡黄连 24g 365医学网 转载请注明
2月4日诊：上药服三剂，尿量继续增多(24小时尿量2250毫升)，食欲良好，大便日四五行，量不多。舌暗红稍紫欲光，脉沉细滑。此为三焦通利，气化归常，湿积速去，气阴难免有伤。治宜养肝护阴，强心益气之法予以扶正。 365医学网 转载请注明
处方：白 芍 30g 甘 草 9g 附 子 15g 黄 芪 30g 365医学网 转载请注明
2月8日诊：药服四剂，一般情况良好，浮肿全消，胸闷气短心慌诸症均除，脘舒纳食正常，舌暗苔薄腻，脉细滑，双肺尚可闻及少许干罗音以左肺尤甚，大便量少欠畅，此为病久肺气虚之故，治以强心益气，活血助化为法。 365医学网 转载请注明
处方：生黄芪 30g 五味子 24g 全当归 9g 鸡内金 9g 365医学网 转载请注明
2月14日诊：上方共服五剂，后两剂因主管医生加生大黄3克，大便反秘而气短。余无所苦，舌湿薄腻，脉沉滑左兼弦，此为气虚湿停，食多积滞之故，治以温降推化为法。 365医学网 转载请注明
处方：胡黄连 9g 干姜片 9g 莱菔子 30g 365医学网 转载请注明
2月21日诊：上方服五剂后，病情基本控制，平静时无自觉症状，唯急剧活动后感气短心悸，大便量少。舌质稍暗，苔薄腻，脉如常。此为湿邪已除而正气末复之征。治以敛益心肺、养血助降之法。 365医学网 转载请注明
处方：甘 草 30g 五味子 20g 莱菔子 15g 当 归 9g 365医学网 转载请注明
上方连服五剂后复查心电图：心率75次/分，余无明显变化。症状缓解，一般情况良好，病情稳定，于1974年2月26日出院。 365医学网 转载请注明
本例肺心病患者，入院初期虽经中西医结合常规治疗病情未见好转，后经会诊采用中医治疗而转危为安，其关键所在是辨证精确与用药得当。通过审因辨证，确认证属寒湿伤脾，痰浊阻肺，久病正虚而呈本虚标实，按急则治标，法以健脾宣肺，温化寒湿祛邪为主，辅以益气扶正为治。药用苍术、麻黄为主体，苍术以其辛温之气味燥湿健脾，使脾气散精上归于肺；麻黄辛温有发汗利尿，宣通肺气，通调下输之能。肺心病属中医“喘证”、“水肿”之范畴，其发病与宿疾、正虚、邪客相关，往往三者相兼而为病。临床上根据三者的轻重、主次、程度、范围的不同而形成不同的病理组合，表现为错综复杂的临床证候。本案本虚标实，证情复杂，属重证危候。许氏拨冗而执肯，用药味少量大力猛，实有独到之处。一诊利尿，属总则治标，苍术之量三倍于麻黄，利尿作用较强；二诊强心，重用附子以强心回阳救逆；三诊养阴，以水湿除而气阴伤，方用白芍、黄芪以益气养阴；四诊敛肺，属缓则治本，方用五味子以敛肺气，益气血。对于这种疑难杂证的治疗，许公岩老先生善用小方，分别虚实的轻重缓急，实属经验独到。根据许老临床实践体会：苍术、麻黄两药等量使用，临证常见有发大汗之作用，苍术倍麻黄则发小汗，苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有较强的利尿作用，苍术四倍于麻黄虽无明显之汗、利，但湿邪能自化。本案两药同用亦基于上述原理，两药协同健脾宣肺而利尿除湿，辅以干姜温脾散寒以化湿，佐以党参益气扶正，药后尿量日增，肿消咳止。当湿积速去气阴有伤而邪衰正虚之时，继以强心益气，养肝护阴诸法，药用生黄芪、乌附片、全当归、生白芍、五味子等以扶正为主，辅以胡黄连、莱菔子、鸡内金等推降助化以清除余邪，药后邪去正复，病情稳定，症状消失，缓解出院。整个治疗过程，谨守病机，把握主症，对证用药。同时，方药简练，方小药重，力专效宏，效果卓捷，显示小方治大病，简便廉效，有鲜明的独特风格。 365医学网 转载请注明
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