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张景岳治咳嗽 明代著名医家张景岳将咳嗽分为外感和内伤两大类，指出：“以余观之，则咳嗽之要，止唯二证，何为二证？一曰外感，二曰内伤，而尽之矣。”并明确提出了咳嗽的病位在肺，曰：“咳证虽多，无非肺病”。对本病的辨证施治，张氏提出：“当辨阴阳，当分虚实耳，盖外感之嗽，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也。内伤之嗽，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽之愈也。然外感之邪多有余，着实中有虚，则宜兼补之散之，内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。大都咳嗽之因，无出于此，于此求之，自得其本，得其本则治之无不应乎。”张氏这一辨证治疗规律，实为经验之谈，至今仍为中医所遵循。 （一）外感咳嗽的证治 1、风寒咳嗽 张氏认为：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪，盖寒随时气入客肺中，所以治嗽，但治以辛温，其邪自散，惟六安煎加生姜为最妙，凡属外感，悉宜先以此汤加减主之。”六安煎为张氏所创，药用陈皮理气化痰，杏仁宣肺降气，使气顺痰自降，半夏、白芥子燥湿化痰，因痰由湿生，脾健运则湿自化，湿去则痰自消，故配云苓健脾利湿，生姜辛温散寒，诸药合用，使湿生痰消，气机通畅，则咳嗽自止。本方乃为辛温散寒，宣肺化痰之良方。用之得当，每能获得满意效果。 对于本型咳嗽的临证加减变通，张氏研究也颇为细腻，加减用药十分得当。张氏曰：“若肺脘燥涩，痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者，于本方（即六安煎）加当归二三钱，若寒气太盛，或中寒肺气不温，邪不能解者，于此方（六安煎）加北细辛七八分或一钱，若冬月寒盛气闭，邪不易散者，即麻黄桂枝俱可加用，或用小青龙汤。”张氏之说应验临床，屡能获效。尤其对于寒邪束表，内有寒饮之咳嗽痰白质稀者，投以仲景小青龙汤或六安煎加细辛、麻桂均可取得显著效果。 2、外感兼阴虚血少 张氏曰：“外感之嗽，凡属阴虚血少，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不饮食，或年老中衰血气渐弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂。”金水六君煎乃张氏所创，即二陈汤加当归、熟地、生姜而成，有养阴化痰之功，主治肺肾阴虚，水泛为痰，喘逆痰多之证，方中二陈汤（半夏、陈皮、云苓、甘草）燥湿化痰，当归、熟地养血滋阴，诸药合用具有燥湿而不伤阴，滋阴而不助湿之功，并能和胃健脾，运化水谷，输布精微，为脾胃并调之用。 3、外感兼火郁犯肺 张氏指出：“外感咳嗽而兼火者，必有内热喜冷，脉滑等证，亦但以二陈、六安等汤酌加凉药佐之，热微者，可加黄芩一二钱，热甚者再加知母、栀子之属，若火在阳明而兼头痛热渴者，惟加石膏为宜。”根据张氏经验，二陈汤、六安煎在临床上应用颇广，故称二陈汤为“治痰之宗剂”，属热痰者加黄芩、知母、石膏、栀子等清热化痰之品。 4、外感咳嗽 因四季不同，用药各有特点。张氏指出：“外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海石、瓜蒌之属是也；夏季多炎热之气，治宜兼凉，如芩、连、知、柏之属是也；秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、白术、干姜、细辛之属是也；冬多风寒之气，治宜兼散，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。经言岁气天和即此之类。”张氏根据季节变化而归纳的用药规律，实为经验之谈，对临床确有一定指导意义。 （二）内伤咳嗽的证治 张氏认为：“凡内伤之嗽，必皆本于阴分，何为阴分？五脏之精气也。然五脏皆有精气，而惟肾为元精之本，肺为元气之主。故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以及于肾，五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以及于肺，肺肾俱病，则他脏不免矣，所以劳损之嗽最为难治。”张氏明确提出了内伤咳嗽的病位在肺、脾、肾三脏，导致内伤咳嗽的内在因素圭要是在肾气不足。在治疗方面，张氏指出：“欲治上者，不在乎上，而在乎下；欲治下者，不在乎下，而在乎上，知气中有精，精中有气。”说明内伤咳嗽多由脏腑功能失调，病邪上扰于肺而致。在辨证治疗中有治上（即治肺），治下（即治肾）之区别。在临床上有肺气不足，肾精亏损和肾阴不足，火灼肺津之辨。 1、肺气不足，肾神亏损 张氏指出：“肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也，故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主。庶肺气得充，嗽可渐愈，宜左归丸、六味地黄丸之类择而用之。” 张氏特别强调劳损久嗽以肾精不足为本，故选用左归丸，六味地黄丸之属，左归丸为张氏所创，是滋补肾阴之代表方剂，药用熟地、山萸肉滋补肾阴，山药健脾，菟丝子、枸杞子补益肝肾，龟板胶、鹿角胶峻补精血，怀牛膝强壮筋骨。其临床特点为老年久嗽，干咳无痰，气短喘促，呼多吸少，腰膝酸软，手足心热，舌红少苔，脉细数。 2、肾阴不足，火灼肺津 张氏指出：“咳嗽凡于水亏于下，火炎于上，以致火灼肺金，而为干渴烦热、喉痛、口疮、潮热、便结、喜冷，尺寸滑数等证，则不得不兼清火以存其水，宜四阴煎。”四阴煎也为张氏所创。为保肺清金之剂，主治阴虚劳损，相火炽盛，津枯烦渴，咳嗽吐衄，骨蒸潮热等证。药有生地、麦冬、白芍、百合、沙参、云苓、生甘草。 张赞臣治咳嗽痰浊内蕴 毛某，女，42岁，干部。患者体质虚弱，曾有风湿热及贫血病史。1964年3月初感冒发热，继则咳呛，痰黏咯吐不爽，诊治后曾一度减轻，而精神疲乏，时有腹胀，不易入眠而多梦。 初诊 5月2日。两月前感冒后，继则咽痒，咳嗽不已，痰稠而黏，胸闷气滞，面色白无华。腑气失调，大便燥结，2～3日1次，脉滑，舌苔滑腻。 辨证：正气不充，痰浊内蕴于肺。 治法：宣肺化痰。 方药：杏仁12g，浙贝母12g，桔梗6g，款冬花12g，马兜铃9g，橘白络各6g，水炙紫菀9g，水炙远志6g，瓜萎皮12g，3剂。 复诊 5月6日，咽痒咳嗽轻减，痰黏胸闷犹在，呼吸不畅，大便已日行1次。腑气虽通，而肺气未宣。再予前意加减治之，前方去马兜铃、橘白，加蜜炙麻黄2.4g，3剂。 三诊 5月9日，咳嗽气逆均愈，惟体质素弱，面色白，头昏神疲，夜寐梦扰不宁。脉细滑，苔腻已化，根部未净。邪去而正未复，治以养心悦脾扶正为法。 方药：太子参9g，炒白芍9g，生熟薏苡仁各18g，制黄精15g，熟女贞15g，土炒白术12g，炒当归9g，炙远志6g，茯神15g，5剂。 四诊 5月16日，昨日冒雨，又感风寒，头昏，胸闷，呼吸不畅，咽痒咳嗽无痰，精神疲乏。脉细滑，苔薄腻，舌边有齿痕。此乃正气未充，复感新邪所致，治当先与疏邪宣肺化痰。 方药：蜜炙麻黄6g，牛蒡子9g，前胡9g，杏仁12g，浙贝母12g，桔梗6g，橘络6g，款冬花15g，炙紫菀9g，3剂。 五诊 5月20日，进宣肺化痰之剂，呼吸已畅，头昏神疲亦瘥，惟尚有微咳，胸闷。胃纳少，食后腹胀。脉滑，苔薄。治以清肃余邪，宣肺和胃。 方药：蜜炙麻黄5g，熟牛蒡子12g，杏仁12g，桔梗6g，款冬花15g，炙紫菀6g，炒枳壳9g，土炒白术12g，神曲15g（包），4剂。 按：本例起病已2个月，始因感受外邪，咳嗽咽痒，虽经处治而轻减，但余邪未清，致恋肺作咳，缠绵不已。患者面色白，精神不振，正气衰弱，故初诊时先予化痰宣肺。复诊咳嗽虽已轻减，但胸闷呼吸不畅，原方加蜜炙麻黄以润肺开泄，冀邪外达。至三诊则咳嗽愈而气逆平，但体弱面白，睡眠不宁，乃心脾并调以扶其正。1周后，又因冒雨感受风寒，咳嗽复作，正未复而邪又感。《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”者是也，仍宗轻宣疏邪之法，使邪去正安，其病自愈。 参考资料： 1、卢祥之，历代名医临证经验精华，北京：科学技术文献出版社出版，1990:73 2、上海中医研究所主编，张赞臣临床经验选编，北京：人民卫生出版社，1980：101 以上文章来源搜集于网络，仅供学习参考。 感谢原作者辛苦劳动，如果侵权请告知，将下架处理。请勿用作商务用途。
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