早读 | 巧用克氏针，让＇普通＇的手术＇不普通＇！

虽然目前创伤骨科的内植物已是接骨板系统和髓内钉系统的天下，但是对于某些特殊部位的骨折而言，简单、实用的克氏针仍是一种不错的选择，尤其是对创伤骨科医生来说更为重要，几乎每一台手术都需要用到克氏针。

从1909年德国学者Martin Kirschner首次将克氏针应用于临床开始，迄今已有100多年历史。在骨科临床上，克氏针的用途大致可归为两类：做为内固定使用和做为工具使用。

作为骨科最常用的内固定材料之一，克氏针利用Joystick技术、拉勾原理、杠杆原理等理念对一部分不稳定骨折、难复骨折进行克氏针辅助下的闭合复位，可以弱化手术难度，取得良好的治疗效果。

最初的克氏针的头部是Diamond型，后有人改成Trocar型，各有各的利弊，关键在于如何巧妙的使用，把优势发挥到最大程度。克氏针有带螺纹的、有带限位器的、有带刻度的、有单头双头的，也有不同材质的……

工作中，骨科医生几乎每天都会与其见面，可以说很是熟悉了，但再熟悉的关系也会有陌生的时候。今天我们重点来理理克氏针那些不一样的、巧妙的用法，看看它是如何让看似“普通”的手术变得“不普通”的，看完下面的总结，希望能帮助大家得到提升（总结来源于多位骨科大咖的成功临床经验）：

• 克氏针导向作用

  将克氏针紧贴于骨表面插入，可以为后续的钻孔、置入螺钉提供导向作用，提高成功率（常用于骨盆、股骨颈、股骨髁等位置）。

• 克氏针阻挡复位

  当髓内钉偏于一侧时，会引起肢体力线的不正常，采用克氏针阻挡钉技术可以使髓内钉居中，从而复位骨折端。

• 克氏针过线技术

  穿针引线是骨科手术的基本功，运用钢丝或缝合线作捆绑固定时，使用与针头相连的小输液器管，套在2.0克氏针上，里面可以夹入一根引导线，进行引导穿过骨骼。

• 克氏针牵引技术

  对于踝关节内翻患者，采用克氏针单侧牵引，可以纠正内翻。

• 克氏针撬拨技术

  主要是U型克氏针，此撬拨技术是利用杠杆原理，对侧方移位的骨折端进行撬拨，前提是骨折端得充分牵开，没有骨性阻挡。

• 克氏针的支撑作用

  遇到内踝骨折短缩通常需要抗滑或支撑固定，利用U型针可以起到支撑固定作用。

• 克氏针的悬吊固定作用

  对于近节指基底粉碎压缩性骨折，利用U型克氏针的悬吊固定作用，可以比较好的维持骨折的高度。

• 克氏针的阻挡作用

  石墨法：对于伸肌腱止点撕脱骨折型的锤状指，利用克氏针的阻挡作用，可以将末节基底背侧的骨折块复位并卡压固定。

  改良版石墨法：改良的石墨法，利用的是克氏针的弹性原理巧妙地将远位指间关节背伸，这样操作更利于骨折的愈合。

• 克氏针钩固定技术

  对于前交叉韧带止点骨折，采用两枚克氏针钩进行固定，再于胫骨结节处用门形钉压住克氏针尾，可以起到比较好的固定作用。

• 克氏针钢丝缝合技术

  操作方法：先将克氏针插入双侧皮缘的真皮层内，然后用钢丝经克氏针缝合，这样操作可以分散皮缘的牵引拉力，使得创面愈合能力增强。

• 克氏针皮肤牵张术

  此技术的操作方法是：将克氏针穿入双侧皮缘内，组成菱形，使用手套橡皮条进行弹性牵引，逐渐闭合创面。

• 减张固定技术

  由于撕脱骨折在愈合时不能有太大的张力，否则可能会导致固定失败、骨折移位，而通过克氏针减张固定可以减小骨折端的牵位应力，促进骨折的愈合。

• 克氏针内铰链技术

  对于外翻型后外侧旋转不稳的损伤，外侧副韧带尺侧束的损伤一期修复后仍然不稳的，可运用克氏针内铰链技术来增加稳定性。

• 克氏针牵引防治足下垂

小腿的骨折外伤易发生足下垂，运用克氏针与手套皮的弹性牵引技术可以预防。

• U型钉固定细小的骨折块

  对于一些特殊位置的关节面骨折块，使用U型克氏针像钉书钉一样可以将两个骨折块抱在一起，不仅不易退出，还可以将突出的骨折块压迫后复位。

01

克氏针张力带技术治疗髌骨骨折：该方法可将膝关节屈曲时骨折局部的张力转换为骨折块之间的压力，且价廉物美。到目前为止，仍没有其它的内固定方式能完全替代它。

操作技巧：

将髌骨上下骨折块翻转，清除折端瘀血块和软组织，切勿将小骨折块与周围软组织完全分离，查看关节面损伤情况；用一根2.0克氏针在髌骨骨折块的中分（侧位上应该在髌骨的中前1/3处），由外向内横行穿过建立骨隧道，先留置于骨内；用一根2.0克氏针，先由髌骨上极向下平行于关节面钻入外侧克氏针，克氏针尖端到达骨折端即可，可以通过克氏针尖穿出骨折端的位置来判断和调整理想位置（正位上在中外1/3处，侧位上在髌骨的中后1/3处）；然后再用2.0克氏针在髌骨中内1/3平行于外侧克氏针钻入至骨折端；取出横行钻入的克氏针，取长度适宜的钢丝由外向内穿过骨隧道，用大止血钳从经髌韧带后缘紧贴骨下极骨面穿过，将钢丝夹持导出，在髌骨外缘交叉，逐渐收拢拧紧复位骨折；行C臂透视，进一步确定骨折复位及内固定位置满意，弯曲尾端以防滑脱，并剪除多余部分，调整克氏针使上端针尾向后弯转，并将弯的部分锤入骨内，下端外露留5mm左右，多余部分剪去。最后缝合修复关节囊和股四头肌腱膜，常规冲洗关闭切口。

02

空心钉 克氏针治疗内踝骨折：来自美国纽约的Shur医生在Techniques in Orthopaedics介绍的他们采用的空心螺钉加克氏针治疗粉碎性内踝骨折的方法。

操作技巧：

通过标准的方法切开复位内踝骨折；然后使用2枚4.0mm空心带螺纹空心拉力螺钉固定横行骨折。然后使用克氏针固定矢状位骨折。从一枚螺钉的螺钉孔中置入克氏针到相应位置，然后将克氏针尾端折弯成60°，修剪长度后通过另外一枚螺钉的螺钉孔置入骨折部位。作者认为采用克氏连接两枚空心螺钉不仅固定了矢状位骨折，而且将空心螺钉构建成一个整体，横向骨折与矢状位的骨折都得到了稳定。因此是治疗粉碎性内踝骨折的一种简单有效的方法。

03

经皮克氏针固定桡骨远端骨折：来自法国法兰西堡大学附属医院的LucianStratan医生在Techniquesin Hand & Upper Extremity Surgery杂志上介绍的他们采用克氏针固定治疗桡骨远端骨折的方法，主要包括2枚经典的背侧撬拨克氏针，前后方2枚桡骨茎突克氏针穿透对应皮质。

操作技巧：

采用2.0mm直径克氏针，通过小切口置入相对骨干轴线倾斜大于45°小于60°置入，末端埋入皮下。手法复位骨折轴线后，按照传统的Kapandji技术置入两枚背侧克氏针进行撬拨复位，如果同时存在侧方移位则在外侧另外置入1枚克氏针进行复位。在桡骨茎突部位做1.5cm的小切口，前后方位置入两枚克氏针，后方的克氏针可以用于校正骨折移位。在置入克氏针时采用套筒保护软组织。在实际操作中，克氏针的入点位于第一伸指肌腱间隙桡动脉附件。有时也在拇长展肌的远端，桡骨茎突的近端2-3mm处置入克氏针。如果骨折未完全复位，可通过向后退掌侧的克氏针来进行调整，直至触及对侧皮质，然后再用钻头打穿对侧。背侧横行结节克氏针的置入方法与此类似，其入针点位于第一和第二伸肌腱间隙中间，在拇短伸肌腱与桡侧伸腕肌腱之间没有什么需要保护的组织。当发现背侧撬拨克氏针无法很好的复位骨折时，最好是先置入背侧克氏针。在矢状位观察时，克氏针必须进入骨折近端，这样才能取得有效固定，因此克氏针的倾斜角度取决于进针点的位置和骨折的高度。在进行茎突穿针时可以互相平行，与骨干轴线倾斜20°。如果背侧撬拨克氏针可以完美的复位骨折，那么置入茎突克氏针时就不一定那么严格。在作者的实际操作中，只有75%的患者的2枚克氏针固定了双侧皮质，有15%的患者只有1枚克氏针固定了皮质，还有10%的患者只是进入了髓腔。

04

克氏针巧妙固定小骨折块：对部分特殊部位的小骨折块，固定对很多医生来说是个难题，Vincent D. Waldron等人介绍了克氏针固定小骨折块的技术，这个技术现在在临床中使用已经非常多了。

因为对小骨折块而言，一次性固定成功非常重要，多次重复进针固定可能会使得小骨折块进一步碎裂。如何实现一次性固定成功，该方法比较实用。其最基本的理念是，从主骨折块向小骨折块固定，确定合适的固定角度，并确定克氏针固定点后，将固定针穿出，再从小骨折块上反向打入，这么做有一个好处就是：可以在主要骨折块上多试几次，以找到最合适的固定方式；同时对不能暴露的小骨折块，可以找到合适的进针点；而不用过分担忧小骨折块碎裂的问题。

05

关于克氏针的正确使用，相信大部分医生都是很有经验的，而且不乏很多医生有自己的独到经验体会和有效的创新方法。但并非人人都能用好克氏针，临床上仍存在克氏针的滥用和误用。任何事物都应有规可循，手术操作更是如此，只有做到真正的熟悉和了解、多学习专家前辈的成功经验，才能让我们的操作越来越顺畅、手术水平得到进一步提升。

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