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图片分别为《引痘论》封面及内页。  彼得·布鲁盖尔于1561年绘制的木板油画《死神的胜利》，表现的是14世纪中叶黑死病的场景。  1910年在奉天举办的“万国鼠疫会议”。  张大庆：北京大学科学技术与医学史系副主任、北京大学医学人文学院教授、北京大学医学图书馆馆长。中国科学技术史学会医学史专业委员会主任、中国自然辩证法研究会副理事长兼医学哲学专业委员会主任、教育部医学人文素质及全科医学课程指导委员会副主任。 美国著名的历史学家McNeill说过，传染病是人类历史的决定因素之一。 传染病一直影响着人类社会的发展，这种影响往往比战争、革命更为深刻和全面，因为疾病直击的是文明的核心和根基——人类自身、人类躯体及其心灵。可以说，人类历史上每一次传染病的大流行，都可能对国家、城邦和其文明产生巨大影响。不过，在另一方面，传染病也催生了现代公共卫生，推动了医学技术的发展。人类健康状况的改善、预期寿命的增加也正是有效控制了传染病的最大成果。几天前，北京大学科学技术与医学史系副主任张大庆教授围绕传染病对人类历史的影响进行了主题讲座。——编者 1人类历史三次疾病模式的转变 截至目前，人类的疾病谱经历了3次转变。 第一次发生在一万年以前。在早期狩猎采集的时代，人群以小部落的形式聚集，而传染病的传播需要一定人口密度，因此在当时，传染病风险并不大。随着农业革命的出现，狩猎、采集者群体向农耕社会进化。这带来了两个重大改变，一是环境的变化，灌溉渠、水稻种植以及居住地周围的垃圾造成了一片片死水，蚊子可以在那里繁殖，为病菌滋生创造了条件；二是农业生活方式使得人们生活、居住更为紧密，同时农业生产和养殖的食物获取方式使人口急剧增加，人口密度增大，这导致蚊子等宿主很容易在人与人之间传播致病微生物。 第二次发生在19世纪。经过很长一段时间，人们逐渐认识到了传染病的危害，了解到很多疾病的原因。随着公共卫生的建立以及现代医学的技术进步等，人类有了一系列应对传染病的措施，传染病开始得到控制，不再是威胁人类健康的头号因素。同时，非传染病、慢性病、退性病增加。 第三次发生在20世纪末，一直到现在还在转变过程中。虽然慢性病、退行性病、老年病变成了疾病主流，但也出现了一些新发传染病。这是什么原因呢？可能来自人类的扩张，不断开拓开荒，进入到原始森林等地，接触了很多新的病原体；另外一方面是传统传染病的死灰复燃，比如结核，因为长期使用一些药物，病原菌出现耐药性，同时，一些病菌也在进化发展、适应环境，使旧病更难治；此外，还有一些环境、生活方式导致的疾病。 这是3次重大的疾病模式或者称之为流行病学的转变。 2 重大传染病改变历史 传染病不仅仅损害个体、家庭的健康与幸福，也对社会、国家产生莫大的影响。我们可以简要回顾一下历史上重大传染病的流行。 现代西方文明起源于古希腊、雅典文明，公元前430年~公元前427年，雅典暴发瘟疫。这之后，希腊文明慢慢走向了下坡。修昔底德在《伯罗奔尼撒战争史》里面，很详细地记载了这场流行于雅典的瘟疫。他描述其最早来自于非洲的埃塞俄比亚的港口，后来通过埃及、利比亚传到波斯，又从波斯传到希腊。当时这场瘟疫的发病人群大概经历了4个阶段： 剧烈的高烧，眼睛发红仿佛喷出火焰，打喷嚏，声音粗哑； 剧烈咳嗽、胸部疼痛； 胃部难受，呕吐、痉挛； 腹泻，人们伴随着严重的焦虑与烦乱。 这场瘟疫使得当时很多希腊人受染以后患病死亡。虽然医生们也进行了积极的救治，比如当时著名的医生希波克拉底（我们称之为现代医学之父），他从科斯岛赶往雅典救治，调查疫情，寻找一些解决方法。可能当时铁匠染病的比较少，希波克拉底认为这似乎和火有关系，他提出是否能够通过生活加温熏烟等等来避疫。但是这种方法显然还不够奏效，大概1/4的军队人员死亡，城邦人口死亡也几乎达到了1/4，雅典执政官伯利克里甚至都染疫而亡。当时正值伯罗奔尼撒战争，雅典和斯巴达在打仗。因为疫病的流行，战争打打停停，希腊这边最后因国力衰竭而失败，公元前404年与斯巴达签订和约，雅典霸权终结，希腊的黄金时代也因之一去而不复返。 第二个在历史上影响很大的瘟疫是安东尼文瘟疫。公元前3世纪~公元2世纪，罗马人先后征服了迦太基、西班牙、马其顿及希腊等地，成为地中海的霸主，随后又东征西讨，到公元2世纪成为地跨欧亚非的帝国。不过强大的罗马帝国未能抵挡住传染病的袭击，公元2世纪中期，罗马军团在与帕提亚（安息）交战中感染了天花，士兵大量死亡，撤退回来，也将疾病带回罗马，大量罗马人因感染天花而死亡，就连当时的罗马皇帝Marcus Aurelius Antoninus也被染上瘟疫，虽然罗马著名医生盖伦尽力救治，仍没有能够挽救其性命。公元165年~180年，罗马帝国的这场瘟疫在传染病流行史上被称为“安东尼瘟疫”，1/3罗马帝国本土人口死亡；公元211年~266年间，瘟疫再次暴发，罗马帝国变得虚弱，不堪重击，蛮族入侵，四分五裂。 第三个是黑死病，发生于中世纪晚期。“黑死病”是现代历史学家给予14世纪中叶那场肆虐亚洲部分地区、中东、北非和欧洲的鼠疫大流行的名称。当时人们还知道它的很多其他的名字，比如“大瘟疫”“可怕的死神”和“空前大瘟疫”。主流观点认为，疫病来自于亚洲的蒙古草原上，通过商队来到卡法商城，并经过商业贸易点，如伊斯坦布尔（当时叫康斯坦丁堡），后来到西西里、拉不勒斯、罗马、马赛、巴塞罗那、巴黎、伦敦等等，导致黑死病在欧洲蔓延。从1347年一直逐渐扩展，延续了相当长的时间，直到1350年。随着黑死病的暴发，欧洲开始重视公共卫生，针对街道清洁，污水、垃圾处理等等，都采取了一些措施。意大利政府部门实施了一些离奇的措施来防止接触传播，消灭空气中的腐败和恶臭；城市之间强加了限制，并限制了来自疫区和感染者的服装进口和销售；出台了遏制集会和规定埋葬地点的法案；人们在城墙外建起一种固定的木头小屋，来接收那些患者，然后将他们与其他的人群隔离开来。 总的来看，“黑死病”的暴发，或是黑死病及其之后的一系列传染病，造成欧洲1/4人口死亡，还降低了生育率，改变了人口再生产模式。由此造成的劳动力短缺，以及混乱的社会秩序，使得原有的制度发生了明显的变化：农奴获得了自由，成为了缴纳货币地租的佃农；地主放弃对领地的经营，将其出售给富裕农民，加强了他们的经济地位；此外，对村外人口租地的限制逐渐被打破。一个更加自由的经济体制，在这次大动荡之后开始发展起来，而这也成为文艺复兴发生的社会文化前提。 第四个是欧洲人带给美洲的瘟疫，这场瘟疫使得美洲印第安人口数量锐减。当时，哥伦布抵达美洲之前，印第安人口数有约5000万~1亿。16世纪~18世纪，欧洲殖民者将天花、麻疹、伤寒、鼠疫等等传染病带入美洲导致90%的美洲印第安人死亡，人口骤减至几百万。 第五个是20世纪初的大流感。1918年的流感造成的死亡人数比以往任何一次流感都要高。1917年活着的20个人中就有一个人在1919年去世了，到1920年结束时，它已经造成数千万人死亡，所以至今给人印象深刻。 到了20世纪下半叶以后，另外一个很严重的影响人类健康的传染病是艾滋病。艾滋病是慢性传染病，从1980年出现第一例患者，至今都没有很好的治疗方法。 20世纪中期以后，还有很多新发传染病，比如很典型的埃博拉、SARS、禽流感等。总体上来看，20世纪下半期以来，新出现的传染病还是不少的。这些传染病对人类社会带来了很多冲击，也使我们逐渐积累了丰富的应对经验。 3 恶魔、病原体、免疫力 对于人和疾病的关系，人类早期的认识非常有限。最早，人们把疾病与神秘的自然力量联系起来，包括神力、恶魔、瘴气、星象等，会认为生病是得罪了上苍、祖先，是某种神力或者是恶魔的左右，是打开了潘多拉的魔盒等。也有通过经验观察得到的猜想，比如瘴气理论认为沼泽地区的空气中存在许多微小动物，吸入人体后引起疾病；星象学认为黑死病是1345年3月24日土星、木星、火星会合的结果。人类面对疾病威胁的时候，最恐惧的是未知；一旦有了某种解释，即使不合理、不科学，人们也会采取一些方式方法来应对。 最早的公共卫生办法就是隔离和检疫的手段，并逐渐形成制度。比如在黑死病的流行期间，在意大利的拉古萨共和国设立检疫制度。当时规定外来船只进入到港口需要做30天的隔离，后来又延长到40天。之后这种制度固定下来，形成了专有名词“海港检疫”。这是人们在和传染病做斗争的过程中获取的经验。 人类真正对传染病有所认识是到19世纪的下半期。这时，人们才确定了所谓的病原生物学，认为很多传染病是来自于病原生物体，提出“病因-环境-宿主”模式，这也成为传染病防治的科学基础。病原生物学的进展主要归功于两位著名的科学家，一位是法国的路易·巴斯德（Louis Pasteur，1822年12月27日~1895年9月28日），另外是德国著名科学家科赫（Robert Koch，1843~1910），他提出了著名的“科赫法则”，成为确认疾病病原体的标准程序。 19世纪下半叶的另一个重要进步来自于德国的公共卫生学家皮腾科费尔(Pettenkofer.M，l818~1901)，他证明了传染病的发病，除了病原体有致病微生物、毒性以外，可能还与环境、与人的自身免疫力有关。所以仅感染病菌不一定会患病，还与个体的免疫系统有关。在人类对传染病的控制中，重要的是怎么提高自身免疫力，其中一个关键方法是通过主动免疫，即所谓的疫苗接种来预防。最早的疫苗是詹纳（Edward Jenner，1749年5月17日~1823年1月26日）发明的牛痘疫苗，在这之前还有人痘接种，这是中国人对传染病控制的重大贡献。 在古代的埃及木乃伊上，我们可以找到天花的证据。后来天花通过非洲传播到中亚，再后来传播到中国。而对于人痘接种预防天花，比较确切的时间是在明代。目前我们能了解到当时人痘的接种方法，包括痘疫法、鼻痘法。此法从东亚传到土耳其，从土耳其传到英国。同时，也由传教士直接把这种方法带回英国。 1796年，詹纳发明了牛痘接种，效果较人痘更好。因为牛痘接种以后是产生局部症状，人痘可能会产生全身症状。1805年牛痘接种传到中国，受到医生的欢迎和认可。中国人将种痘的叫法改为“引痘”，因为“引痘”的概念更容易被中国人接受，后来还有了一本书叫《引痘论》。当时两广总督专门写了一首诗：“阿芙蓉毒流中国，力禁尤愁禁未全。若把此丹传各省，稍将儿寿补人年。” 这首诗其实很有科学道理，种完牛痘以后就能够“儿寿补人年”，提高儿童寿命，使得人均期望寿命有所增加。学医的都知道，提高人均期望寿命最关键的就是儿童期望寿命增加，这是平均期望寿命增加的关键点。所以这首诗说各个地方都种了牛痘，就可以通过提升儿童健康来增加人们的期望寿命，可见传染病控制是提高人期望寿命很重要的因素。 4 近代中国与传染病防治 1910年鼠疫流行对中国现代医学产生了很重要的影响，奠定了中国的公共卫生基础，初步建立了中国现代防疫体系。当时有位著名的中国医学家伍连德，在其中发挥了关键作用。伍连德是“海归青年”，清末新政时回国，恰好遇到1910年东北鼠疫。他去哈尔滨主持鼠疫防控工作，在奉天组织举办了“万国鼠疫会议”，邀请各国医学家、细菌学家等一起商讨防疫事宜，这是我国举行的第一次国际医学会议。从1910年12月份开始，经过4个月的努力，鼠疫被成功控制住。梁启超对伍连德的评价是：当时中国能与国际科学界平起平坐者，唯伍连德一人。 新中国成立后，我们国家在公共卫生疾病控制方面也取得了很多很重大的成绩，比如上世纪50年代的爱国卫生运动。刚建国的时候，各种资源都比较匮乏，当时毛泽东主席主要通过社会动员，号召全国人民通过自己的双手来改变生活环境、生产环境、工作环境，改变自己的卫生状况，叫爱国卫生运动。当时中国科学技术比较落后，经济也不太发达，但是人力成本低，所以采取社会动员的方式，大家齐心协力，取得了很好的效果。毛主席专门赋诗二首，颂扬当时中国人民能够改天换地，为增进健康所做的努力。 当然，仅仅依靠群众运动是不够的。在科学技术发展水平和社会经济条件有限的情况下，社会动员是一种有效的策略。不过，随着社会的发展，传染病的有效防控还需要依靠科学技术。20世纪人类许多传染病都得到了有效的控制，这主要归功于疫苗的广泛使用。从出生时就开始的预防接种，使得许多严重危及婴幼儿健康与生命的传染病得到有效控制，如麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰质炎、猩红热等。这些当时都是危害儿童健康的关键疾病，我们都在不知不觉中享受着现代医学的成果。从下图中可以看到，这些疫苗都是在上世纪发明的，当时的科学家和医生们做出了很重要的贡献，现在我们也在开发新一代的疫苗，保障人们的生命健康。 5 传染病的社会反应规律 黑格尔说过，我们从历史中学到的就是我们从不从历史中汲取任何教训。但这句话对医学史来说是不对的。医学界是非常重视历史经验的，医学史自古代就受到医生们的重视，直到19世纪，医学史还是医生们重要的知识和经验来源。可以看到，通过回顾历史，任何重大传染病流行后的社会反应都有一种规律，在这里我提出了5阶段的假说： 1.信息混杂期：真消息模糊，“小道”消息多； 2.无序恐慌期：因传染病原因不明而导致集体焦虑、污名化、医疗挤兑； 3.过度反应期：疫区空间管控（积极作用与消极影响）； 4.理性应对期：预防策略调整、措施奏效、民众认知与心态调整； 5.缓解恢复期：疫情结束，社会生活逐渐恢复正常，公共卫生政策再检讨。 传染病流行早期，预警来自临床医生与患者、患者亲属，消息鱼龙混杂，且很多都是“事后诸葛亮”。历史上，犹太人常常被认为是瘟疫的传播者而遭受迫害；1918年大流感，西欧将西班牙当做替罪羊，称其为“西班牙流感”，俄国则是指责土耳其的游牧民族，德国认为是驻法英军中服役的中国籍士兵传播的，美国认为是其来自德国。 在全球化时代，人类交往普遍化，影响人类文明进程的因素日益增多，风险成为全球化时代的一个重要特征，社会发展的不确定性增加。要积极应对风险，关键是信息要及时准确，比如我国在经历SARS之后建立的传染病直报体系；其次过程要透明，如同处理台风等自然灾害一样。面对传染病，我们要有“预防胜过治疗”的理念，要提高个人的卫生意识，采取健康的生活方式，提高免疫力。 总的来说，尽管我们依然会对突发的传染病产生惊恐，人类对于不断出现的传染病还有待深入认识，甚至我们不得不接受人类将与传染病长期共存的严峻局面，但是我们也应该看到当代科学技术的发展、人类社会的发展已为我们应对传染病提供了丰富的手段，我们相信依靠科学、依靠人类的聪明才智，依靠人类的团结友爱精神，人类可以从容地面对各类传染病的挑战，不断提升人类健康的水平。 （记者魏婉笛根据张大庆教授在“高山大学”和“更新学堂”联合出品的《科学公益直播》中的公益讲座整理） 
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