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犯颈椎病的人不在少数,中医认为,大部分颈椎病的直接原因是寒湿在表,但更深度的原因,要具体辨证分析。 首诊:8-17，案号：19081702，女，55岁，主诉：颈椎痛 颈椎酸胀感，雨天加重; 干活多加重，痛几天休息下显减； 右手臂麻，腰部（正中及肾区下连到骶部）胀痛感; 眼胀，视物模糊，有时流眼泪，干痒（白内障），痒久了有点红; 汗出偏多，夏天可以正常吹空调，冬天手足凉，右手臂怕着水，着即痛; 小便略有待尿,脚有时走路痛，膝坐久起身后有点刺痛; 咽食冷则痛; 半夜时脚掌发热； 脉浮紧，舌淡红苔薄白中微腻。 很遗憾,首诊时犯了套方的毛病:脉浮紧，汗出多,眼胀，脚掌发热感，辨了个肌表组织有水热结的越婢加术夏.这是个低级错误,患者冬天手足凉,劳累加重,遇冷水加重,很明显不是一个津液与热凝结在表的风水证.脉浮略紧,紧也可主寒啊.所以首诊用完药后加重了,所幸患者对我很信任,继续给予机会. 8-22,腰痛更重了，颈酸胀疼仍，吃饭有胃下坠感，食后胃有点胀，眼胀未减，仍有时候干痒，手麻略减，小便长仍，脚痛愈，脚怕冷。夜尿1－2次。有时候头很晕。腰有沉重感，腰不觉冷，膝以下至自觉冷，不敢碰冷水。肌肉是胀痛，关节刺痛感。半夜有时脚掌会自觉发热。心下及小腹按之略痛。左边甲状腺结节疼痛. 我心知是辨错方向了,结合首诊一一细辨: 颈椎酸胀感，雨天加重; --酸胀感为肌表不足,雨天加重，有湿着。 干活多加重，痛几天休息下显减；－－虚证明显，多为虚劳病。 右手臂麻，腰部（正中及肾区下连到骶部）胀痛感，关节刺痛;－－虚证麻，为血虚水盛，归芍散证。 眼胀，视物模糊，有时流眼泪，干痒（白内障），痒久了有点红;－－湿着于眼部，病位可以是半表半里。 汗出偏多，夏天可以正常吹空调；－－汗多肌表虚寒桂枝证，可以吹空调恶风不明显，说明这个体痛不仅有桂枝证，主要还是寒湿重。 小便略有待尿，脚有时走路痛，膝坐久起身后有点刺痛;冬天手足凉，右手臂怕着水，着即痛;－－寒湿在肌表，甘草附子汤证。 半夜偶自觉脚掌发热－－两个方向，一是血淤有热，一是里有虚劳虚热外浮的，结合食后胃胀下坠，主要为建中汤证。 咽食冷则痛;－－咽有寒湿结滞，半夏散及汤证。 首诊误用石膏麻黄后攻伐内外，虚益甚，故诸症加重。 分析到这，熟悉条文的都能辨出以下方证：肾着汤证、甘草附子汤证、小建中汤证、半夏散及汤证、归芍散证、可能有小柴胡汤证及茯苓饮证，可以分步用药，也可以合方治之。起手必定先解决寒湿在表严重的问题，少阴太阴是本案主证。 本案有一个难点，就是辨虚劳小建中汤证，虚劳可以判断出，但怎样细辨出小建中汤证呢？关键在于辨出芍药证。建中汤原本叫治中汤,避唐李治讳而改,“治”之古义为“筑堤,疏泄洪水”,芍药的作用,也是通的作用. 夜脚掌自热,食则胃下坠感,这是平滑肌因津液不足而有痉挛, 当用芍药'破坚积（本经语）”，身体频繁自救而不能，产生虚热外越，故“手足烦热，咽干口燥”，单纯从热度来说，里面是足的（患者食欲可），但是通的力量却不足，津液不达肌而平滑肌痉挛，要选用饴糖健胃并缓急迫。 是否有治中证,临床较难辨,但只要找到芍药证,且见里有虚状,遇劳重,避开虚热实热之辨的干扰,就能辨对。 总结:1.首诊虚实之辨,若有遇劳则显,休则愈,遇冷水加重，不当按实证治.越婢加术夏总是要发越人的津液的，石膏对胃虚寒的人总是有害的。 2.辨小建中汤的关健是找出芍药证. 3.里有虚热,且由里连接外这部分肌肉组织不通达，适合用栝蒌根。 最后，经常听老师们讲不要套方，不要套症状，萌新如我其实是似懂非懂的，不都是按症状链来吗，为什么到我这就成了套方了？首诊就是妥妥的套方。如何避免？胡老的“证候分析”思维方法可以避免，临床时切勿偷懒，使辨证浮于表面。 **********原案分割线********* 8-17，案号：19081702，女，55岁，主诉：颈椎痛 颈椎酸胀感，雨天加重，头不动时也酸胀，右手臂麻，腰部（正中及肾区下连到骶部）胀痛感，干活多加重，痛几天休息下显减。眼胀，视物模糊，有时流眼泪，干痒（白内障），痒久了有点红。 汗出偏多，夏天可以正常吹空调，冬天手足凉，右手臂怕着水，着即痛，小便略有待尿，大便可，胃口正常，脚有时走路痛，膝坐久起身后有点刺痛，不咳，口不干渴，咽食冷则痛。夜里脚掌有时发热感。脉浮略紧，舌淡红苔薄白中微腻。 思路：颈椎酸胀，脉浮紧，眼胀，脚掌发热，越婢加术夏与葛根汤加石膏之间选择，不恶风寒，无桂枝证故辨越婢加术夏汤。 麻黄12生石膏30炙甘草6苍术18姜半夏15 七剂 自备：生姜4片，大枣4枚 按：干活多加重，为虚证，雨天加重为饮，痛明显，考虑甘草附子汤，辨麻黄类犯了低级错误，虚实搞反了,典型的套方套症状辨证。 8－22，腰痛更重了，颈酸胀疼仍，吃饭有胃下坠感，胃口好，食后胃有点胀，眼胀未减，仍有时候干痒，手麻略减，小便长仍，脚痛愈，脚怕冷。汗出正常。夜尿1－2次。大便正常。睡眠好。有时候头很晕。腰有沉重感，腰不觉冷，膝以下至自觉冷，不敢碰冷水。肌肉是胀痛，关节刺痛感。半夜有时脚掌会自觉发热。心下及小腹按之略痛。左边甲状腺结节疼痛。 思路：下肢怕冷腰沉重，小便待尿为肾着汤证；食冷咽痛半夏散及汤证；关节刺痛为归芍散证；肌肉疼痛甘草附子汤证；心下痞满为人参证。 更正：炙甘草10茯苓30苍术20干姜10桂枝15当归15川芎6白芍15泽泻15党参10黑顺片10 七剂 自备：生姜4片，大枣4枚，麦芽糖3勺， 服法：日一剂，分2次服，每次加麦芽糖1.5勺 按:脚痛在这里是术证,所以取效,其他都加重了,因为虚证当实证治了. 二诊方就很好了,肾着\甘附\党参\归芍都切中要点.这是有少阴太阴表里虚寒湿血虚的病机.为什么用建中汤呢?夜脚掌自热,食则胃下坠感,当重用芍药解平滑肌痉挛,并温中健胃.建中汤原本叫治中汤,避唐李治讳而改,治古字义筑堤,疏泄洪水,芍药的作用,也是通的作用.是否有治中证,临床较难辨,但只要找到芍药证,里有虚寒,遇劳重,避开虚热的干扰,就能辨对. 8-28，腰痛显减，其他各方面略有减轻。 柴胡12黄芩10姜半夏12炙甘草10茯苓30苍术20干姜8桂枝15当归15白芍15党参10黑顺片10 枳实10陈皮30 七剂 自备：生姜4片，大枣4枚，麦芽糖3勺， 服法：日一剂，分2次服，每次加麦芽糖1.5勺 按:胃胀感仍有,还有点嗳气,所以茯苓饮证明显.用小柴胡是因有口咽干的表现. 9－4，头已不晕，颈椎痛减，手已不麻，提重物时中指关节略疼，胃比之前好很多，偶嗳气，眼略有模糊，不那么胀感。口不干，不苦。扁桃体位置略胀感，扁桃体肥大。 颈椎不适，胀，转动下后减，不动则一会又僵。 眼视力糊，小柴汤证，咽 柴胡12黄芩10姜半夏15党参10炙甘草10枳实10陈皮30当归15白芍18川芎10茯苓30苍术20泽泻20干姜10桂枝15 黑顺片15天花粉15七剂 自备：生姜4片，大枣4枚，麦芽糖3勺， 服法：日一剂，分2次服，每次加麦芽糖1.5勺 按: 天花粉取栝蒌桂枝汤义,栝蒌也是解肌药,适合于里或半表半里有虚热. 9－12，颈椎痛好很多，右手臂酸胀痛得温适，提重物关节痛，不红不肿。中指关节骨头增大。腰痛减，夜起咽干，不苦，口不干。 炙甘草10黑顺片15苍术30茯苓30桂枝20白芍20干姜10当归15川芎10泽泻20生薏仁30 自备：大枣4枚生姜4片，日一剂，分2次服，每次加麦芽糖1.5勺 按:夜起咽干可以是小建中汤证,可以是小柴胡汤证,结合血虚认为是建中证,没有给小柴,结果上看,确有小柴证,这个不重要. 9－19，颈椎痛进一步减轻，头不晕不胀，右手臂酸胀痛比之前减轻得多，腰痛显减，胃已好不胀不痛，中指关节骨头增大仍，干重活肘关节干重活就痛仍，咽中有物挡着的感觉，咽干，夜起明显，略乏力。 炙甘草10黑顺片15苍术30茯苓30桂枝20白芍20干姜10当归15川芎10泽泻20生薏仁30北柴胡12黄芩10党参10姜半夏12 自备：大枣4枚生姜4片，日一剂，分2次服，每次加麦芽糖1.5勺 按:咽干不减,有物堵感,可以鉴别出小柴证了 9－25，颈椎好得差不多。右手臂酸胀痛（提重物显，碰冷水显）、腰痛减。中指骨关节增大疼痛。咽中物感显减，晨起咽仍干，乏力显减。肩、脚怕冷。 炙甘草10黑顺片20（先煎1小时）苍术40桂枝30干姜12茯苓30北柴胡12黄芩10党参10姜半夏12 七剂 自备：生姜5片，大枣5枚，日一剂，分2次服，每次加麦芽糖1.5勺。 10－3，诸症好转，颈椎痛,腰痛的主证基本没有了. 仅剩下中指骨关节增大问题,效案结案。 总结:1.首诊虚实之辨,若有遇劳则显,休则愈,遇冷水加重，不当按实证治.越婢加术夏总是要发越人的津液的，石膏对胃虚寒的人总是有害的。 2.辨小建中汤的关健是找出芍药证. 3.里有虚热,且由里连接外这部分肌肉组织不通达，适合用栝蒌根。 |
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