论文探讨了：（1）股骨转子间两部分骨折的稳定性，和（2）不同方法内固定后的退缩塌陷程度。 论文最后提出：二部分转子间骨折并非是先天性的稳定型骨折，治疗后的稳定性与选用的内固定器械有关。 张世民教授团队的陈时益博士，曾将该研究全文译出并在《髋款而行》发布，也对其进行了讨论与评价。点击阅读： 陈时益博士将这些观点写成Letter-to-Editor，寄给JOT编辑部，JOT编辑部又邀请原作者对这些观点进行了回复（author's response），2020年3月共同在线发表在JOT杂志上。 两部分转子间骨折的稳定性重建中，什么是更重要的？复位质量、内固定物的选择....？我们将本次针对这一议题的学术探讨的观点和论述展示给大家，供各位同道参考。 Letter-to-Editor 尊敬的主编： 我们饶有兴致的阅读了Ricci等人发表的论文《股骨转子间两部分骨折是否稳定?其稳定性取决于内固定方式吗？》[1]。 作者比较了滑动髋螺钉（DHS）、双咬合髓内钉（INTERTAN）和单刃或单螺钉髓内钉（TFN）三种内固定方法、术后发生继发性二次退缩塌陷的程度。其中，DHS组平均退缩塌陷距离为6.8mm，INTERTAN组3.7mm，TFN组7.3mm。 作者认为，股骨转子间两部分骨折的稳定性依赖于内固定装置，而使用滑动髋螺钉治疗时，这些骨折不一定是稳定的。我们很欣赏作者的工作，但不同意他们的结论。我们想就一些问题发表相关意见：
股骨转子间骨折内固定术后的稳定性，与5个因素有关：骨质疏松程度、骨折粉碎程度、骨折复位质量、植入物的选择和植入物的位置（TAD/Cal-TAD）。 其中，骨折复位质量是治疗成功的首要前提。然而，作者没有对各组复位质量进行比较和报道，这可能起主要作用，并对结果产生很大的偏差。
股骨转子间两部分骨折被认为是简单的股骨转子间骨折（2018 OTA/AO-31A1.2），采用髓外侧板或髓内钉等固定角度的滑动方式固定，头颈骨块沿着植入物（螺旋刀片或拉力螺钉）轴向向外侧滑动。 严格意义上来讲，与这种动态结构相关的固有退缩塌陷，意味着一种伴有肢体缩短和外展肌力臂内移的骨折畸形愈合。然而，通过有限的滑动实现可控的骨折端压缩，可以促使头颈骨块和股骨干之间获得继发的轴向和旋转稳定性，具有机械力学（负荷分担）和生物学（骨折愈合）优势。 因此，如何允许有限的滑动、防止过度滑动是治疗成功的主要因素。在临床中，严重的股骨颈缩短（≥10mm）可能会影响患者的功能预后[2]。
实现前内侧皮质支撑复位，是避免过度滑动并防止股骨颈短缩的关键因素[3,4]。 由于股骨转子间骨折的椭圆形骨折面，股骨颈的斜径比转子部要小得多。如果无法实现前和/或内侧皮质的支撑复位，头颈骨块将滑入髓腔，直至砥住髓腔中的髓内钉而获得支撑。 然而，如果使用侧板系统，头颈骨块将进一步向外侧滑移，直到砥住外侧壁。这也是作者文中DHS组有更大的短缩塌陷距离的原因。 再则，如果外侧壁在围手术期破裂，没有任何外侧结构来支撑头颈骨块，通常不可能获得二次稳定，容易引发相应的机械力学并发症，例如螺钉切出、股骨干内移、患肢缩短或植入物断裂等。 因此，我们认为，在股骨转子间两部分骨折的稳定性重建中，骨折复位质量比植入物的选择更为重要，我们应该更加重视骨折的复位质量。 Author's Response 回复（Ricci等作者）： 我们感谢陈医生、儒健医生和张教授，对我们论文和股骨转子间骨折几个相关观点的关注。
骨折内固定术后稳定性与五个因素相关：骨质疏松程度、骨折粉碎程度、骨折复位质量、植入物的选择和植入物的位置（TAD/Cal-TAD）。我们大体上同意。 手术医生无法控制前两个因素（骨质疏松程度和骨折粉碎程度），我们认为各组在这两个因素上无差异；另外三个因素（骨折复位质量、植入物选择和植入物位置）也在手术医生的严格控制下。 我们对三者中的两个因素进行了研究：植入物的选择和植入物的位置，发现植入物的选择与退缩塌陷有关，而各组间植入物的打入位置并无差异。 我们同意复位质量是影响结果的重要因素，但认为各组间在骨折复位质量上不大可能有显著差异。因为所有的手术都是由一群受过创伤骨科专业培训的主治医生完成的，没有任何一例是由未受监督的住院医师完成的。 并且，在所有的三组中，尖顶距的准确性也证明了手术的精度以及各组间精度的一致性。尽管我们认为在这个研究中复位质量影响结果的风险较低，但我们也同意存在与此因素相关的潜在偏倚。
骨折端有限的、可控的短缩，有利于骨折的稳定性，但短缩过度时，可能会导致不良后果。我们的研究表明，某些植入物似乎允许或需要短缩来促进愈合。我们也同意过度短缩对步态和功能预后有不利影响，正如最近几位作者所报告的。
髓内器械比髓外器械更能为短缩塌陷提供内侧支撑。我们感谢作者让读者注意到这一点。关于其骨折块的椭圆形斜面以及前内侧皮质重要性的假设，我们认为这些值得进一步研究，并鼓励作者进行相应的科学研究。
作者认为，在稳定性重建中，复位质量比器械更重要。我们认同复位质量至关重要这一观点。 然而，复位质量并不是单纯的二分类变量（单纯分优、良、差），任何复位质量都是连续性变量，在这连续统一变量体中，复位质量比其他因素更重要的观点，有待考究。 我们再次希望，作者能进一步研究来证实他们「复位质量更重要」的观点。 参考文献（略） — E N D — 附录 文献原文 Letter-to-Editor Author's Response 作者简介 |
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来自： 西安国康马YH > 《热点问题探讨及系统理论》
在2019年9月份的JOT杂志，美国华盛顿大学（圣路易斯）、北卡大学和纽约HSS的学者，发表了他们对二部分股骨转子间骨折（即2018-AO/OTA-31A1.2）的新认识——《Are Two-Part Intertrochanteric Femur Fractures Stable and Does Stability Depend on Fixation Method?》。
