ICU获得性衰弱

梁宇鹏

重症行者翻译组

重点

危重患者在ICU期间经常出现肌肉无力，后者对短期和长期结果都有不利影响。目前还没有有效的治疗方法，而部分方法—避免高血糖，将肠外营养推迟到ICU第一周之后，并最小化镇静—在预防ICU获得性衰弱上是可能的，有必要进行进一步的机制研究，以确定新的预防和/或治疗策略，这些策略可以在高质量的随机对照试验中进行评估。

摘要

危重患者经常发生被称为ICU获得性衰弱的神经病变和/或肌肉病变。本文对ICU获得衰弱的流行病学、病理生理学、诊断工具、危险因素、短期和长期后果及临床处理等方面的现状进行叙述性综述。作者在PubMed上以“neuropathy”、“myopathy”、“neuromyopathy”或“weakness”与“critical illness”、“critically ill”、“ICU”、“PICU”、“sepsis”或“burn”的组合为关键词进行搜索。ICU获得性衰弱影响到肢体和呼吸肌肉，根据研究人群的不同，其发病率存在较大差异。人们尚不完全清楚其病理生理学，但已知后者包含了肌纤维和神经元内复杂的结构/功能改变。应用于诊断的临床和电生理工具各有其优势和局限性。ICU获得性衰弱的危险因素包括年龄、体重、合并症、疾病严重程度、器官功能衰竭、对肌纤维和神经元有负性影响药物的暴露、制动以及其他与重症监护相关的因素。ICU获得性衰弱增加了ICU内、院内和长期的死亡率、机械通气和住院时间、与医疗保健相关的花费、患者需在康复中心接受长期护理的可能性，并且，从长期来看降低了患者的身体机能和生活质量。RCTs的结果已经显示出了避免高血糖、避免对早期肠外营养的忽视以及最低程度的镇静在预防ICU获得性衰弱的发生方面的作用。与早期活动、神经肌肉电刺激和药物干预影响ICU获得性衰弱相关的研究结果与最近的，显示没有或有获益，但仅有低质量证据的系统评价/meta分析的结果间存在差异。ICU获得性衰弱可导致许多不良的短期和长期后果。目前仅有一些预防性，没有治疗性的策略。需要更多的，有关其机制的研究来确定需要被测试的干预目标，以在高质量的随机对照研究中对（这些干预目标）进行评估。

前言

肌肉无力是重症监护病房(ICU)内的一个常见问题。这种衰弱可能是源自需要进行重症监护治疗的格林-巴利综合征、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症或多发性硬化症等原发性神经肌肉疾病，但这些患者仅占据入住ICU患者的不足0.5%。更多见的情况是，在患者接受对其他危及生命的疾病进行的治疗时，肌无力作为一种继发疾病发生。后者被贴上了“ICU获得性衰弱”的标签，暗示这种神经肌肉功能障碍除了危重疾病及其治疗之外没有其它可信服的病因。ICU获得性衰弱通常是全身性、对称性的，影响肢体(近端多于远端)肌肉和呼吸肌，而不影响面部和眼部肌肉。肌肉张力几乎无一例外的降低。深部肌腱反射可以降低或正常。衰弱可能源于神经源性障碍“危重疾病多发性神经病”(CIP)、肌源性障碍“危重疾病肌病”(CIM)，或被命名为“危重疾病神经肌病”的二者的组合。电生理检查一般均存在典型的异常。此外，在ICU的第一周内，肌肉重量超过10%的显著降低已被证实同肌肉功能受损相关。不存在电生理异常情况下的严重废用性肌萎缩被认为是ICU获得性衰弱的一个独立类型。

ICU获得性衰弱的患病率随着研究的患者群体和危险因素、评估时间、诊断所用方法以及对患者入院前肌肉或整体功能状态(通常忽略与年龄相关的衰弱)解释的不一致而存在较大差异。一项系统回顾的结果显示，31项研究中的患病率中位数为43% (四分位数范围为25-75%)。膈肌功能障碍的发生率高于四肢肌肉功能障碍（的发生率）。

本文中作者将对目前对ICU获得性衰弱的病理生理学、诊断工具、危险因素、短期和长期后果以及处理的见解进行综述。

病理生理学

ICU获得性虚弱的病理生理学仍未能被完全了解，部分因为实践和伦理问题复杂化了在人类患者中进行的潜在机制研究。对该疾病的机制进行研究需要采集肌肉或神经进行的活检的确是一种侵入性检查。另外，考虑到潜在的，可能对患者带来的风险，对人类生理过程进行干预（例如可能需要通过应用假设的中枢因子激活剂或抑制剂）是先天受限的。但是，在动物模型上进行的研究增加了有价值的见解，并结合现有的患者研究的结果，允许将ICU获得性衰弱归因于中枢、外周神经系统和肌纤维内复杂的结构/功能变化。图1将假设涉及的，包括肌肉重量的丢失和肌肉功能的丧失在内的主要途经简要的总结在了一个概念性框架中。

肌肉萎缩

危重疾病的代谢状态，促进合成代谢效应激素的减少和促进分解代谢激素的增加，以及由于制动/去神经引起的机械卸载，解释了导致ICU患者肌源性无力的，明显的肌肉萎缩。这种肌肉重量的丧失源于因蛋白质代谢不平衡，蛋白质合成减少是由于激活的蛋白水解系统(如，泛素-蛋白酶体系统)加速分解所致。

肌肉功能障碍

多个因素导致了重症疾病期间肌肉功能的丧失。

肌肉的结构改变

肌肉活检的结果提示炎症或坏死的迹象，很大一部分危重患者中，呈现出肌肉（或肌纤维转化为）脂肪组织浸润和纤维化。

微循环障碍

微循环改变包括血管扩张和通透性增加，导致白细胞外渗和组织浸润，局部细胞因子产生和水肿形成，毛细血管间距增加。这些变化可能会影响组织灌注和氧输送。水肿引起的肌肉和神经压迫损伤是否牵涉其中仍有争议。但是，低灌注可能导致神经元损伤、轴突变性和终末运动轴突膜的慢性去极化。

生物能量衰竭

线粒体供氧不足可能会影响线粒体产生能量。但危重患者的线粒体功能障碍可能解释为被炎症、高血糖和自由基进一步加剧的线粒体直接损伤，而非院子氧供障碍。线粒体的功能障碍不仅影响能量供应，还增加氧自由基和活性氧的产生，导致大分子和细胞器损伤的恶性循环。

自噬激活不足

自噬的增加起初被认为是肌肉萎缩的有害因素。但是，目前已经清楚的是这一重要的细胞质量控制机制在危重疾病期间实际上没有被充分激活，从而导致对线粒体和其他细胞成分的损伤积累。这种损伤的清除障碍可导致退行性改变，从而损害肌肉功能，从而导致ICU获得性衰弱。

膜和离子通道功能障碍

钠通道失活被认为是ICU获得性衰弱患者神经和肌肉细胞膜快速、可逆的兴奋性减低或丧失的原因。细胞内钙离子稳态的改变通过影响兴奋-收缩偶联进一步导致了肌肉收缩能力的受损。

中枢神经系统受累

以与运动神经元协调重复放电失败为表现的中枢神经系统受累是一个非常早期的，先于轴突和神经肌肉耦合电衰竭的事件。

诊断

目前有数种方法可用于诊断ICU获得性衰弱。这些方法对外周肌肉和/或呼吸肌进行评估。表1和2对目前正在应用的方法及其优缺点进行了概括总结。

外周肌肉力量评估

理想情况下，临床诊断ICU获得性衰弱需要对肌肉力量进行量化评估。这本质上就是一种需要意志力的检查手段，它的缺点是患者必须清醒、能够合作并且能够理解评估者的指令。因(ICU中的)患者经常因镇静或谵妄而意识不清或不能合作，这种临床诊断经常不能进行或者被延迟。最常应用的是6级医学研究委员会（MRC）评分。这个评分可对患者的运动能力进行整体的评估，当评分低于48分时，患者存在同临床相关的肌无力，而当评分低于36分时，则存在严重的肌无力。但是该方法很难在更高得分范围内对患者进行区分。同经典的6级评分（MRC评分）相比，改良的4级评分在诊断ICU获得性衰弱方面显示出了更好的，评分者间的一致性，但后者需要进一步的研究进行验证。MRC总分的分级（6级）限制了其检测肌肉功能更细微变化的敏感度。相反，手持测功法提供了一种连续的，对手握力和股四头肌力量的连续定量测量，但是，一直有对（手握力和股四头肌力）完全代表全身肌肉力量的质疑存在。“Scored Physical Function in Intensive Care Test”，“Functional Status Score for the ICU”和“Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool”提供了有关患者功能能力的信息，但应用频率较低。最后，6分钟步行距离（6-MWD）可以对患者的功能能力进行评估，但其主要用于对患者出院和ICU后进行随访时的情况进行评估。

电生理评估也可用于ICU获得性衰弱的诊断，并可应用于昏迷/无法合作的患者。虽然CIP和CIM在神经传导检查和肌电图上有许多相同的特征，但二者理想情况下是有可能鉴别的，特别是当患者合作和存在自主的肌肉活动时（表3）。单一神经传导检查已经显示出成为耗时的全面电生理检查的替代方案方面的前景。

无法合作的患者中，直接肌肉刺激显示CIP患者肌肉兴奋性正常，CIM患者肌肉的兴奋性降低，这一点可以应用于在无法合作的患者中对二者进行鉴别。专业知识的缺乏和CIP与CIM在很大程度上的并存进一步复杂化了二者的鉴别诊断。

许多成像技术已被用来对作为肌肉力量的替代物的肌肉重量进行评估，其中一些技术允许对肌肉重量进行可视化评估，这些技术中超声被认为是最有前途的。虽然超声可以在床边快速、重复地评估肌肉的数量和质量，但其可能低估肌肉和蛋白质的损失。此外，对现有研究的解释因方法学上的明显缺陷、小样本量、以及缺乏标准化的对超声技师独立性（判断）的控制而变得复杂。（这些研究的）临床相关性也有待确定。计算机断层扫描和磁共振成像可以准确而可靠地检测脂肪组织对肌肉的渗透，并量化无脂肪的肌肉质量，但这些检查价格昂贵，需要专业的工作人员和软件，并且在设备方面存在挑战。同时，计算机断层扫描也使患者暴露于高水平的辐射下。其中一些局限也适用于评估身体成分的双能X射线吸收和中子活化分析法。生物电阻抗监测也可以评估身体成分，但其结果会受到水肿、皮肤温度和位置的影响。

最后，神经和肌肉活组织检查可以提供重要的信息，增加对（ICU获得性衰弱的）机制的理解，但其为侵入性的，有可能出现并发症，需要专业人员来获取样本和对发现进行解释。活检分析可能有助于CIP和CIM的鉴别诊断，但是神经活检对于常规临床应用来说侵入性太强，因此不再推荐临床常规应用，除非是出于科研目的（表3）

显然，已经有许多技术来评估ICU获得性衰弱。但是，在排除了神经肌肉疾病的主要病因后，从实践的角度诊断ICU获得性衰弱目前仅限于临床测试和电生理学研究。

呼吸肌肉力量评估

通过最大吸气和呼气压力进行的整体呼吸肌力评估或通过跨膈压评估膈肌力量都会受到需要患者清醒和合作的要求的限制。对刺激膈神经后的跨膈或气管内压力变化进行的监测可以绕过这个问题，但它是有创的，需要磁刺激，而且技术实现上比较困难。此外，也可以应用影像学技术。但胸部X线的敏感性和特异性较低，超声在辅助呼吸中的价值有限。

危险因素

已经有数个，大部分来自观察性研究，并且通常是不明确的（图2），ICU获得性衰弱发生的独立危险因素被确认。

第一组无法改变的危险因素。危重疾病的严重程度是一个重要的决定因素。因此，我们发现更高的疾病严重程度评分、脓毒症和炎症、多器官功能衰竭、以及更长的机械通气和ICU停留时间都有预测意义。事实上，ICU获得性衰弱最多见于病程较长的危重病患者。ICU获得性衰弱通机械通气间的关系可谓是相辅相成的，因长时间的机械通气增加了发生ICU获得性衰弱的风险，而ICU获得性衰弱又增加了长期机械通气和脱机失败的风险。另外一个疾病相关的危险因素是高乳酸水平。另外，ICU获得性衰弱更可能发生于女性而非男性，相较年轻患者，年龄较大的患者发病的可能性更大。此外，病前的残疾和衰弱可能加重衰弱的严重程度。有趣的是，发病前的肥胖被发现是避免ICU获得性衰弱和肌肉萎缩的独立保护因素。

一些可以改变的危险因素。这些（可以改变的危险因素）包括因危重疾病导致的应激性高血糖和肠外营养的应用（见下文），但也包括一些危重患者的治疗药物。例如，血管活性药物，主要是β受体激动剂，的剂量和应用持续时间，同ICU获得性衰弱的发生相关。一些Meta分析的结果提示，应用皮质醇与ICU获得性衰弱的风险相关，尤其是仅关注于脓毒症患者时。但是，有一个研究表明，当避免了高血糖这个副作用时，皮质类固醇的应用具有保护作用。已被报道的神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的应用与肌无力间的不良关系仍然不明确。一项研究结果提示，在深镇静的ARDS患者中，同安慰剂相比，连续应用48小时的顺阿曲库铵没有观察到（应用对ICU获得性衰弱的）显著影响。但是，同浅镇静、无神经肌肉阻滞剂应用相比，深镇静联合顺式阿曲库铵48小时持续静脉应用会增加ICU获得性衰弱的风险，这种差别在第28天是是显著的，但是在第7天以及第28天的任何时候没有差别。此外，当联合应用皮质类固醇或NMBAs的持续应用超过48小时的时候，NMBAs可能会增加ICU获得性衰弱的发生风险。部分抗生素，包括氨基糖苷类和万古霉素，也与ICU获得性衰弱独立相关。镇静与ICU获得性衰弱之间的联系可能是间接的，因为很难将镇静剂的作用与镇静导致的静止和卧床休息的作用区分开来。持续镇静被认为对肌肉萎缩和衰弱的影响比病人在没有镇静的情况下有意识但不能活动更明显。

ICU获得性衰弱的急性与长期不良后果

ICU获得性衰弱的发生将会引起一系列急性和长期的不良后果。

短期后果

根据临床清醒状态下的评估，ICU获得性衰弱的发展与严重程度与ICU和院内死亡风险的增加独立相关。这种联系在病历中主要被记录为四肢肌肉无力。也有膈肌功能障碍被观察到，但不是明确的。四肢和呼吸肌肉的无力被进一步确定为需要长期机械通气的独立预测因子。内科患者拔管时的四肢肌肉无力与更高比例的拔管失败独立相关。在主要是接受外科手术的四肢肌肉无力的患者中，80%也同时表现出膈肌功能障碍。出现膈肌功能障碍的患者，50%会出现拔管失败，需要在72小时内重新插管，拔管失败的患者ICU的死亡率为50%。肌肉无力还与更长的ICU停留和住院时间以及更高的住院费用有关。神经肌肉无力进一步被认为是导致包括拔罐后吞咽困难的ICU获得性吞咽障碍的关键机制。腹肌无力会削弱有效的咳嗽能力。

相关不一定反应因果关系。然而，对伴或不伴ICU获得性虚弱的患者进行的倾向得分匹配分析表明，ICU获得性衰弱可能不仅是一个标志，而且也可能是不良结局的中介。与不伴衰弱的患者相比，ICU获得性衰弱的患者早期脱离机械通气、转出ICU以及出院的可能性较低 (图4a)。此外，在衰弱患者组中，出院时6-MWD更短，住院费用更高，更多的患者出院到康复中心或其他医院(图4b)。

显然，ICU获得性衰弱与较差的短期结果相关。然而，衰弱状态或MRC评分的最低截断值都不是患者是否可以出院的唯一决定因素，因为是否可以出院这一决定是基于患者不再依赖重要器官支持而做出的。

长期后果

危重疾病的幸存者面临着后续死亡风险的增高。当患者罹患了ICU获得性虚弱时，该风险可能更高。事实上，在倾向得分匹配分析中，衰弱患者(MRC总分<48)的一年死亡率高于非衰弱的患者(4c)。值得注意的是，当衰弱持续到转出ICU，晚期死亡的可能性会进一步增加，对于持续的衰弱程度更严重的患者更是如此(MRC总分<36，图4c)。入住ICU后第8天的复合肌肉动作电位(CMAP)降低和以最大吸气负压为证据的呼吸肌无力与较高的一年死亡率相关，无论MRC总分是否可以临床诊断衰弱。即使肌力轻微下降还没有达到临床相关的衰弱的阈值(原始MRC值较低，但MRC值55是最具预测性的)和出院时的神经/肌肉功能障碍(异常的CMAP)，也与较差的五年存活率独立相关。出院时身体衰弱(MRC总分<48分)也与较差的五年生存率有关。

ARDS患者可以显示在转出ICU之后从衰弱状态中缓慢的改善。但是，这些患者即使在离开ICU5年后，仍然存在不同程度的衰弱以及行走和运动能力的下降。罹患脓毒症的患者，新发的日常生活活动功能障碍甚至可以持续至少8年。转出ICU5年后，一大群不同类型的危重患者仍显示出较低的握力、较短的6-MWD和较低的身体生活质量。

一项小型研究观察到有患者在转出ICU一年后最大自主收缩、力量上升速度和耐力时间的减少，但没有发现神经损伤迹象的存在。重要的是，ICU获得性衰弱的罹患似乎是转出ICU后长期衰弱、其他疾病和生活质量下降的主要独立决定因素。从ICU转出时存在的，即使是轻微的，不被认为是有临床意义的衰弱， 最近也有研究提示其与较低的握力、呼吸肌力量、6MWD和生活质量以及5年后较低的身体独立性(MRC总分≤55是最具预测性的)存在相关性，这与CMAP的异常不同。有趣的是，对转出ICU1年后的患者进行的评估表明，同神经肌源性50-75%的患者持续肌肉无力，甚至四肢瘫痪的结果相比，肌源性的ICU获得性虚弱预后更好，几乎完全恢复。这也提示了CIP和CIM之间的鉴别诊断对于预测危重患者长期预后的重要性。

因只有少数研究探讨了长期衰弱的机制，尚不清楚ICU后与ICU内衰弱的病理生理学机制是否不同。一项对11例病程较长的危重患者在转出ICU后6个月时进行的评估结果显示，所有接受测试的患者都存在自主收缩能力的持续受损，虽然27%的患者股四头肌萎缩已得到缓解。

肌肉蛋白水解、自噬、炎症和线粒体含量已恢复正常，但肌肉萎缩持续存在的患者卫星细胞较少，这可能与削弱患者的再生能力。与肌肉无力和萎缩程度相关的共表达基因显示，参与骨骼肌再生和细胞外基质沉积的基因很丰富。有趣的是，在小鼠中，间充质干细胞的植入改善了脓毒症后肌肉的再生和力量。

预防和治疗措施

尽管收效甚微，已经有几种以预防或治疗ICU获得性衰弱为目的的干预措施被进行评估。不幸的是，尽管已经证实通过针对特定的危险因素进行预防是有效的，但目前仍然没有有效的治疗方法。

与耐受明显的高血糖相比，避免高血糖、严格控制血糖、通过胰岛素输注以正常的空腹水平为目标、在早期使用肠外营养的情况下降低外科、内科和儿科ICU患者的发病率和死亡率。然而，最佳的血糖目标仍然存在争议，因为最大的多中心随机对照试验显示，中等血糖水平可能更安全[。然而，严格针对外科和内科ICU患者的空腹正常血糖降低了发生危重病多发性神经肌病电生理体征的风险。

避免高血糖

在早期应用肠外营养的情况下，应用胰岛素以正常空腹血糖水平为目标对血糖进行严格控制同接受高血糖相比降低了外科、内科和儿科ICU患者并发症的发病率和死亡率。然而，因为最大的多中心随机对照试验显示，中等程度的血糖水平可能更安全，学者们在最佳血糖目标上仍然存在争议。但是，针对外科和内科ICU患者进行的，以正常空腹血糖水平为目标的血糖控制降低了发生危重病多发性神经肌病电生理体征的风险。将血糖控制至正常水平而不是注射胰岛素解释了这种较低的风险。多发性神经肌病的部分解释了不需要长期机械通气的原因，这表明这种干预对临床相关的ICU获得性呼吸机无力的影响。

避免早期肠外营养

危重疾病引起的厌食和胃肠功能障碍导致的热量摄入不足与肌肉萎缩和衰弱相关。长期以来，肌萎缩一直被认为是肌肉无力的主要原因。基于观察性研究和专家意见，为了防止肌肉萎缩，营养指南主张早期的，以肠内途径为主，肠外为补充的早期充分营养。重点在于提供足够的蛋白质作为构建肌肉的底物。然而，大型随机对照研究显示早期充分营养缺乏益处甚至有害，因此不再支持这种积极的营养策略。事实上，在患者进入ICU后的第一周内，以达到热量目标为目标，应用肠外营养补充肠内营养的方式同暂停肠外营养（导致营养不足）相比，会增加危重成人和儿童的并发症病延迟其恢复。由早期肠外营养引起的危害包括更多的ICU获得性衰弱的发生、更长的机械通气时间和ICU停留时间。早期以热量目标为目标的肠外营养也不能减少肌肉萎缩的发生。能够解释这种危害的是营养物质的剂量，而非给药途径。更具体的说，早期应用氨基酸，而非葡萄糖或脂肪，似乎是罪魁祸首。氨基酸未被用来合成肌肉蛋白质，而是似乎主要被分解并转化为尿素，可能可以解释为什么在研究增加氨基酸补充的随机对照试验中缺乏益处。氨基酸还抑制自噬，自噬的不足被证实是导致ICU获得性虚弱的机制之一。重要的是，在这些研究中，两组患者都按推荐剂量应用微量元素，以避免与肌肉无力相关的缺乏，以及其他危重疾病的并发症。在另一项随机对照试验中，与早期低热卡喂养相比，早期全肠道喂养也不能改善入住ICU后1年的，受损的身体功能。需要进一步的研究来确定1周后的，理想的营养启动时间，以及危重病患者人工营养的最佳剂量和组成。

虽然目前仍然缺乏临床数据，但在小鼠身上进行的一系列寻找肥胖对ICU获得性虚弱的潜在保护机制的研究，揭示了增加酮体的利用，无论是通过刺激内源性酮体生成还是通过输注外源性酮体，都可以防止脓毒症引起的肌无力。这一有趣的发现仍然需要在患者身上进一步得到证实。

最小化镇静和早期活动

不活动会增加ICU获得性衰弱的风险，有研究对(早期)活动和身体康复在降低这种风险中的效果进行了评估。这种干预显然需要最大限度地减少镇静。有趣的是，每天中断镇静剂应用可以减少机械通气和ICU停留时间。已经有研究对几种(早期)活动和康复模式进行了评估，但结果间存在差异。尽管几个系统综述和荟萃分析得出了支持这种干预的结论，但同时也指出了（这些研究所引用的）证据质量欠佳。Tipping等人指出，积极的活动和康复改善了转出ICU时的肌肉力量，增加了出院时独立行走的可能性，从而带来了更长的生存时间以及在第180天时离开医院的比例。从而有建议在ICU进行大剂量的康复以改善6个月后生活质量的某些方面。最近的一项分析得出结论，与标准治疗或不进行早期康复相比，早期康复仅仅改善与身体相关的短期结果，提示了较低的ICU获得性衰弱的风险，但该研究证据质量较低。其他对比早期活动和/或积极活动与延迟活动的系统评价强调了支持早期干预的证据质量不高，因为这些研究的样本量小、研究的干预措施和结果的一致性，表现偏差的高风险、高样本脱失绿以及对常规治疗的描述的不充分。方法学上的缺陷也解释了观察到的，吸气肌肉训练后吸气和呼气肌力改善与缩短呼吸机依赖的相关性得可信度较低的原因。但是，目前还有几项研究正在进行中，这些研究有望阐明早期活动和康复的效果。

（早期活动）在临床实践中实施的障碍包括患者进行身体活动的能力、对患者、工作人员和照护人员的安全担忧、缺乏专业知识以及缺乏足够的人员、设备和资金来提供康复计划。但是，潜在安全事件的发生率很低（2.6%），不利于患者治疗的不良后果的发生率更低（0.6%），支持了专家推荐值得充分考虑。

神经肌肉电刺激

很大一部分患者因不佳的意识状态和合作程度无法尽早进行早期活动，故而神经肌肉电刺激（NMES）被认为是一种替代方法。几项主要是小型的、随机对照研究在NMES的频率、强度和持续时间各不相同，结果差异很大，限制了对数据的汇总和解释。虽然一些研究显示出了一定的希望。有希望，但最新的系统回顾和荟萃分析并未显示与常规护理相比，NMES在肌肉力量或对机械通气和重症监护的依赖性方面的显著改善。

药物

对那些最初的，显示出一定希望的药物干预措施，如合成类固醇氧雄酮、生长激素、普萘洛尔、免疫球蛋白和谷氨酰胺治疗的系统评价结果不推荐在常规实践中采用其中任何一种。

ICU后的康复

早期康复对预防ICU获得性衰弱或减轻其后果显然非常非常重要。然而，由于研究样本量小，目前尚不清楚稍后在普通病房和出院后进行的基于运动的康复是否有益。与其他研究不同的是，一些研究显示出与功能性运动能力相关的积极影响，但鉴于现有证据的低质量和异质性，系统评价不支持ICU后物理康复的获益，（ICU后无力康复）需要更有质量的RCT去进行评价。

结论和临床意义

肌肉无力是危重疾病的常见并发症，具有破坏性的短期和长期后果，因此需要对其预防和/或治疗。预防似乎至少在一定程度上是可能的，因为避免高血糖和将肠外营养推迟到进入ICU的第一周以上已经被证明可以降低ICU获得性衰弱的可能。同样，早期活动，这需要最大限度地减少镇静，可能是有希望的，但仍在等待几项正在进行的研究，以进一步明确其对临床相关结果指标的影响。需要进一步的研究来设计新的预防和/或治疗策略，这些策略可以在证据质量充分的随机对照试验中进行评估。基于动物研究的结果，第一个有趣的研究对象可能是注入酮体或激活其生成。

Kaplan-Meier曲线图显示了随着时间的推移，匹配良好的长期住院(ICU住院>7天)患者(首次评估时mRC<48)和无ICU获得性衰弱(首次评估时为mRC≥48)的患者存活和脱离呼吸机、从ICU转出出院和出院的累积比例。在最后一名患者分别脱机、转出ICU或出院后，对死亡的患者进行了评估。根据描述的数据，在JMP®Pro14.0.0(SAS Institute，Cary，NC)中重新绘制了曲线图。对于衰弱与无衰弱的影响，危险比和95%可信区间在1以下，表明与没有ICU获得性衰弱的患者相比，有衰弱的患者更早脱机、更早出院和更早出院的机会更低。出院时6分钟步行距离的中位数、四分位数范围、第10和第90百分位数，以及总医疗费用，以及出院目的地的分布，显示了匹配良好的长期住院患者(首次评估时mrc<48)和没有ICU获得性衰弱(首次评估时mrc≥为48)的患者的出院目的地分布，显示了较差的急性发病率和较高的医疗保健相关费用，如文献所述。配对的长期住院(ICU住院>7天)患者(初次评估时mRC<48)和无ICU获得性衰弱(初次评估时为mRC≥48)的一年生存率显示(左图)，以及根据衰弱是否持续到ICU最后评估时所有长期住院患者的一年生存率的COX回归估计(中图和右图)，这些患者都是ICU获得性衰弱的患者(第一次评估时mRC<48)和没有ICU获得性衰弱(第一次评估时mRC为48)，以及根据衰弱是否持续到ICU最终检查的COX回归估计。生存曲线直观地显示了根据医学研究理事会(MRC)在ICU进行最终检查时的总分，“平均”患者的模型预测生存时间，如文献所述。中间一组将衰弱恢复的患者(上次评估的MRCMRC值为48)与所有没有恢复的患者(上次评估的MRC值<48)进行比较，而右侧的图标进一步将持续虚弱的患者区分为仍然中度虚弱(MRC36-47)或严重虚弱(MRC36-47)的患者(≥<36)。与非衰弱患者相比，衰弱患者的一年生存率较低。当衰弱持续时，生存率进一步降低，并且与ICU出院时衰弱的恢复相比更为严重。d根据ICU转出时mRC总分>55分与≤55分(左图)，根据第8±1天(中图)CMAP值正常或异常，或根据ICU转出时mRC总分>55分或≤55分与8±1天(右图)正常或异常的综合信息显示患者的5年生存率。在期末检查时mrc总分为55分的患者比>55分的患者以及在第8±1天cmap值异常和正常的患者的五年生存率较低。