美国胸科协会官方临床指南：重症监护病房成人获得性虚弱的诊断基本原理：危重病阶段或之后发生的肌肉乏力称为重症监护病房获得性虚弱（ICUAW）方法：由一个多学科的专家委员会提出诊断问题，进行系统性的综述，推荐应用分级推荐，推荐、评价、扩展和评估应用GRADE方法。方法和主要结果：严重脓毒症、困难脱机和延迟脱机都和ICU获得性虚弱相关。物理康复治疗可以改善各种ICU患者的预后。由于没有普遍适用的物理康复治疗，需要选择最可能获益的病人。ICUAW患者就是这样一组人群。我们回顾了一组接受康复治疗的ICUAW患者和一组未经系统性康复治疗的ICUAW患者，证据显示：接受物理康复治疗的病人更容易直接出院回家而不是转到康复机构，尽管置信区间没有差异。其他干预措施显示了希望，但排除一些特殊的报道后极少有数据支持患者获益。另外，还没有充分定义前期的并发症以明确其对预后的影响、治疗的反应或用于诊断的患者标准。我们建议对ICUAW患者做临床对照研究来比较物理康复治疗和常规治疗，做进一步的研究明确风险和患者标准。结论：使ICUAW患者明确获益的治疗方法可用于判定ICUAW诊断性实验是否利大于弊。关键词：重症监护；重症监护病房获得性虚弱；诊断；定义；危重病神经病；危重症肌病；危重症肌肉神经病变严重肌肉无力在ICU患者很常见。然而目前还没有系统性的识别ICUAW患者的统一标准。指南制定委员会通过系统回顾发现ICUAW更多见于严重脓毒症、困难脱机或需长时间机械通气的ICU患者。 目前还没有相应的文献来比较有或没有诊断性检查对预后的影响。通过比较两个相似的小样本ICUAW患者，证实与未接受物理治疗的患者相比，接受物理治疗的患者更容易直接出院回家，而不是转往康复中心。但两者的置信区间没有差异。由此而言，评估物理治疗对ICUAW患者临床预后作用的证据很少。指南制定委员会认为有必要做进一步的研究来明确干预措施是否能改善ICUAW患者的预后，并确定是否需要常规进行ICUAW的诊断性检查。 目前ICUAW的检查和治疗是有希望的处理策略，但还没有足够的证据能够证明获益。委员会成员相信进一步的研究能够减少这个处理策略的不确定性，而研究对预期花费也是有利的。因此，委员会对ICUAW检查的诊断方法做了如下推荐（见表1）：推荐1：我们推荐良好设计的，合适强度和执行力的随机双盲对照研究，来比较物理康复治疗和常规治疗对ICUAW患者重要预后的评估和报告。（强烈推荐，非常低质量证据）推荐2：我们推荐临床研究来确定患者先前的不利条件在ICUAW的发展和恢复中的作用。（强烈推荐，非常低质量证据）推荐3：我们推荐临床研究来确认：1、即使目前没有特殊的治疗方法，患者是否需要知道自己罹患ICUAW？2、患者的特点如何影响临床决策和预后的判断？（强烈推荐，非常低质量证据）全球每年大约1，300万到2，000万人需要ICU生命支持。在美国，每年超过75万人需要机械通气，大约30万人需要长期支持。身体损害在这些患者中是常见的，并可能持续数年。有些患者的身体受损表现为极度虚弱，且与不良的预后相关。一些报道估计约25%机械通气患者会发生全身性和持续性虚弱。基于此，美国有超过75，000名患者会发生被命名为ICU获得性虚弱（ICUAW）的全身虚弱综合征，全球患者则多达100万。ICUAW由一系列不同的病理变化引起，包括危重病肌病、神经病或两者皆有。ICUAW可以导致机械通气时间及住院时间延长、并增加死亡率。许多危重病患者康复后都存在持续数年的身体症状，提示他们可能罹患过急性ICUAW。在ICU患者异质性人群中，康复治疗可以改善短期患者中心的预后。由于对许多中心来说，为所有的ICU提供早期的物理和专业治疗是不适合的，一种替代的方法就是识别最可能从这些治疗获益的ICU患者亚组。识别这个亚组的ICUAW患者基于极低证据等级。然而启动早期康复或潜在获益的替代治疗并不是识别ICUAW唯一的理由。ICUAW的诊断能够避免为替代诊断做不必要的检查，改善预测机械通气时间和从监护室转往康复中心的建议的精确性。目前对ICUAW的诊断还没有一致的意见，包括如何或何时做出诊断。电生理检查在诊断中的作用也不确定。为了解决这些不确定性，2009年3月成立了一个专门问题小组。这个小组总结了用于描述ICUAW的不同名词和标准，并介绍了一个临床途径。以小组的工作为框架，我们成立了一个委员会对ICUAW诊断制定针对性的推荐意见。我们提出一些针对性的临床问题，优先考虑了预后，建立了优先搜索策略和选择标准，然后对文献进行了系统性的回顾。文献的评估使用了分级，推荐、评估、进展和评价（GRADE）方法，然后使用了公式及分级临床推荐。指南的制定使用了与美国胸科协会政策一致的GRADE分级系统。ATS的危重病和护理团队负责这个项目。由委员会主席(N.A.A.) 和计划委员会(D.M.N. and Roy G. Brower) 向被提名的专家发出邀请， 22位代表多个北美和欧洲团体的专家接受了邀请。4位个人无法参与，两位成员（委员会主席[ N.A.A ]和学会图书馆管理员[ F.C ]）不能参与投票，其余的16位成员具有表决权。指南制定委员会讨论了先前小组的前期发现、回顾了ICUAW的诊断问题，并选出了重要的临床问题（表3）。委员会讨论了如果作出确切的诊断，患者可以获得怎样的潜在获益。重要的有利预后（即本身足以证实诊断性检查的预后）包括改善生存和缩短恢复时间，以及随之而来的更短的机械通气时间、减少ICU逗留时间和住院时间，和/或直接出院，而不是转至康复机构或长期医疗机构。次重要的有利预后包括减少患者或家属对康复不正确的期待造成的焦虑，对随后呼吸机需求和康复治疗有更为准确的评估，以及减少为明确脱机困难或感知昏迷原因而进行不必要的检查。委员会也明确了诊断性检查的负面因素。对于手工肌肉检测（MMT），更全面体格检查所存在的负担和由于患者或检查者因素导致的不确定结果都被确认为是负面因素。对于电生理检查，潜在的负面因素包括假阳性结果的不正确预测和不重要的诊断不确定性及假阴性所致的治疗延迟。指南制定过程对文献做了系统性回顾。由于每个问题都和ICUAW的诊断相关，采用了单一搜索方法。委员会医学图书管理员（F.C）结合的医学主题词和不同的关键词制定了一种敏感的检索策略。这种检索方法从2009年3月开始直到指南制定一直进行定期的升级。两个小组成员（E.F和N.A.A）用以下标准选择了相关研究：（1）随机临床研究，观察研究，或病例总结（≥3个患者）；（2）患者入选年龄为≥18岁；（3）ICUAW诊断检查明确的报告。通过相同的文献回顾人员统一后确定不一致的内容。这两个小组成员检查了所选文章的参考文献和其他研究的相关综述，回顾了这些研究，提取了原始数据，并对每篇文章进行分级。推荐意见的确定基于有利或有害结果的平衡，证据的质量，负担，花费，和患者的意愿。如果在衡量这些因素后无法明确某项措施能否获益，就需要进一步研究才能做出推荐意见。ICUAW是一个发生于危重患者，而又无法用危重病本身来解释的，表现为肢体无力的综合征。目前还没有普遍接受的ICUAW诊断标准。文献中考虑了各种可用的定义，并讨论了它们的价值。在大多数研究中使用了医学研究委员会(MRC)肌力评分来报告肌力。因此，在这些指南中，我们认为参考标准是平均MRC肌力得分小于4的所有肌力检查由MMT确定。最初的搜索根据标题排除了来自多个数据库的重复报告，确定了419篇引文。反复的回顾产生了84个独特的研究。重点分析了有明确诊断方法的（即可复制的）前瞻性研究。根据这些标准确定了31个研究。在资料的选择方面摘录者之间达成了近乎完美的共识，kappa统计为0.91 。这31个研究包括3905名患者，样本量的中位数为43，四分位差[IQR]为25-85。其中28研究个为观察研究或病例总结，3个为随机对照研究（表4）。26个研究（84%）专门纳入了临床评估虚弱的患者，其中25个研究（80%）排除了其他病因所致的虚弱。大部分研究没有或未报道有关程序化镇静（96%）或撤机(88%)等可能会影响患者配合体格检查的时间的应用。大部分研究报道了患者逗留ICU（23%）及出院(55%)等结局。仅有6个研究（19%）除出院以外还报道了疗效判定指标如肌无力，生存质量等。患者入住ICU最常见的原因是呼吸衰竭（39%）和脓毒血症（15%）。ICUAW患者的年龄中位数为61岁（IQR, 53–65），APACHEII评分中位数为20 (IQR, 18–21)。问题1：哪些危重患者ICUAW的临床发生率是显著增加的？严重脓毒血症、困难撤机及长期机械通气等被假设与ICUAW有关。11个研究报道了这些患者中ICUAW的患病率数据。其中两个研究由于缺乏对照组被排除。一项来自7个研究的（262名患者，中位数43，IQR, 28–56) 的汇总分析显示，严重脓毒血症患者出现明显虚弱的几率显著高于其他患者（5个研究，504名患者，中位数95; IQR, 50–136) (64 vs. 30%, P,0.001) 。然而在4个前瞻性研究中，无论患者是否发展为虚弱，其脓毒血症的患病率在任何时间都没有差别（虚弱患者52% vs. 非虚弱患者56%，P = 0.46)。7个研究发现，诊断为ICUAW的患者机械通气的持续时间比非ICUAW 患者更长（中位数25天，[IQR, 12–33 d] vs. 18 d天 [IQR, 8–18.5 d]; P = 0.06) 。这在近期的研究中已经得到证实(50)。14个研究汇总分析了机械通气一段时间以后的患者，提示暴露于机械通气的时间越长，其ICUAW的发病率也越高（研究中33%的患者机械通气<5天vs. 43%患者超过7天，p="">问题2：诊断ICUAW需要做什么检查？它们在危重患者中的应用如何？在我们的系统性回顾中，诊断ICUAW最常用的方法是体格检查（84%的研究），肌电图（90%）及神经传导检查(NCS) (84%)（表5）。所有的研究都没有两种诊断方法的比较，当然，如果初期检查发现异常，大多还会使用继续使用这些检查。26项研究(2,318名患者) 评估了MMT进行体格检查来诊断ICUAW 。其中13个研究(887名患者) 使用了MRC综合评分（表E7）来定义肌力。9个研究（669例患者）明确指出了定义为有意义的虚弱的MRC评分阈值。7个研究(494例患者) 用低于最大值的80%作为ICUAW的诊断阈值。只有4个研究对实施MMT前患者的协作进行了量化。在12个研究中MMT与EMG/NCS密切相关。这些研究共计214例患者，证实了80% EMG/NCS 异常者存在中到重度虚弱。基于使用了MRC阈值，临床虚弱的发生频率不会变化（MRC阈值内77%vs.其他原因所致的虚弱84%, P = 0.2)。EMG异常的频率没有因为使用了MRC（4项研究，108例患者）或其他主观肌力测定（8项研究，228例患者）而改变。一个研究把ICU中初始的EMG/NCS结果和用MMT所做的最终临床诊断直接进行了比较。该研究显示，在ICU中用EMG最后诊断为虚弱的阳性预测值为50%，阴性预测值为89% (57)。其他诊断性研究如肌肉或者神经活检由于不常用而不能做出合理的评价。问题3：如何用电生电生理学检查对重症患者作出ICUAW的诊断？电生理检查在临床实践中的应用是可变的。我们的回顾中分别有28个研究（2,248例患者）应用了EMG，26个研究(1,813例患者)应用了NCS。15个评估了EMG和/或NCS标准的研究发现，ICUAW的诊断阈值是不同的。此外，5个研究（191例患者）评估了直接肌肉刺激法，报道了肌肉检查及ICUAW诊断阈值的变异性。对于不合作的患者，倾向于在逗留ICU期间尽早检查EMG或NCS（例如，2-10天），而对于合作的患者倾向于仅在MMT持续异常（例如，2-7天）时才做。 物理治疗师及职业治疗师鼓励患者活动，以减少ICU患者异质群体的谵妄持续时间，增加脱机天数，并改善功能状态，增加6分钟步行实验的距离及出院时主观感受的健康。尽管理疗是有益的，但它并不是对所有的ICU患者都适用。一个替代方法就是对最可能获益的ICU患者亚群提供物理康复治疗 。ICUAW患者可能就是这样一个群体。两个病例总结提到了ICUAW患者可能从理疗中获益。在第一个病例总结中，35名ICUAW患者仅在医生认为必须时才接受很少的理疗，最终4名患者在经历危重病阶段后出院回家（11%）。其余31名患者11人（31%）死亡，20人(57%)出院后需要转往康复机构或长期的医疗机构。相反，第2个病例总结随访了19名ICUAW患者，他们全部都进行了物理治疗，平均每天30分钟，每周5天直至出院，结果6名患者（32%）直接出院回家。其余13名患者2（11%）人死亡，11人(57%)出院后需要转往康复机构或长期的医疗机构(24)。这两个病例总结中，疾病的严重程度相似（继发性器官功能衰竭评分为和 )。总之，这些病例总结提示物理治疗也许能增加出院后直接回家而非转往其他机构的可能性（相对风险2.76），但由于证据太少，不能最终证实或排除这一结果（95%置信区间0.88-8.60）。此类证据的质量非常低，意味着委员会对效果的预估缺乏信心。非常低质量的证据反映出评估来源于病例总结，是病例之间而非病例内部的比较，并且患者和结果都很少。鉴于诊断ICUAW的非常低质量证据能够改善临床预后，指南发展委员会推荐执行良好设计的、已执行的随机试验来评估并正确报道ICUAW患者物理治疗的临床预后。研究包括加深我们对患者因素及合并症在发展为ICUAW的可能性中所起的作用，以及对治疗的反应等方面的了解。此外，这一诊断对患者的意愿有何影响，以及他们的感受如何影响医疗决策，还需要通过将来的研究确定。委员会肯定，有必要进行其他研究来明确物理治疗是否改善ICUAW患者的预后，并且，在决定是否实施ICUAW常规的诊断性检查前，此类证据是必要的。应该看到，物理治疗的价值对于接受机械通气的普通危重病患者是不同的，它具有更直接的证据主体，在本文中也没有明确的论述。尽管作出ICUAW的诊断能够改善临床结局的证据很低，但许多指南发展委员会的成员仍常规检查ICU中ICUAW的高危患者（如严重的脓毒症，困难撤机或需长期机械通气的患者等）。这一方法基于非系统化的临床观察。作出ICUAW的诊断可能具有难以测量的有益作用，包括避免为了替代诊断做不必要的检查，尽早开始物理治疗和专科治疗，以及改善预测机械通气时间的建议的准确性，康复服务，以及危重病阶段后体能的恢复等。此外，进行常规诊断性检查的指南专业委员会成员们还认为，尽管没有证实潜力，早期物理治疗及专科治疗的获益足以成为诊断性检查的正当理由，因为治疗对患者是无害的，且施治者的负担最小。病例总结随访了接受物理治疗的ICUAW患者，没有不良事件报道；在两个有关ICU异质性人群物理治疗的随机试验中，194名患者超过600次的物理治疗中仅有1例不良事件报道。这在近期的系统性回顾中也得到印证。MMT用于合作的患者，而电生理学检查用于不合作的患者。委员会应用了最先进的指南方法学提出临床问题，鉴别和评估相关证据，并考虑能否确保实施ICUAW常规的诊断性检查。这一过程使我们对现有文献的不足有了清楚的认识，特别是缺乏物理治疗（或其他替代治疗）改善ICUAW住院患者临床预后的证据。在改善临床预后的客观证据出现之前，以诊断ICUAW患者为目的的积极努力可能是合理的。尽管目前缺乏证据，但许多指南发展委员会的成员在临床实践中仍常规进行诊断性检查来识别ICUAW患者，理由如下：首先，ICUAW与临床预后的恶化有关，如果认识不到这一点，可能达不到预期的恢复。第二，许多人相信即使未经证实，物理治疗的潜在获益也胜过其缺点，因为治疗对患者无害，且施治者的压力最小。第三，ICUAW患者存在反复出现呼吸衰竭及医院获得性肺炎的风险，可能与神经肌肉的储备减少有关。呼吸治疗师或其他人可以关注ICUAW患者的呼吸支持及气道清除，使这些风险减到最小。最后，这些患者清楚的表型描述可能有助于进一步研究来探索病因及干预措施。虽然有重要的理由诊断ICUAW，但我们的方法仍存在一些局限性，委员会在审议期间对此进行了讨论。这些局限包括我们对如何阻断ICUAW的病理生理过程、危重病患者的异质性及可用的工具内在的限制等缺乏认识。最后，危重病患者病后生活质量下降，功能独立性差，需要进一步研究以明确肌力下降对这一结局的影响。尽管对ICUAW细胞改变的具体原因已做了大量的工作；但还没有由此产生的具体药物干预。结果，使诊断ICUAW的益处小于其是否存在。肢体不能移动所造成的影响已经受到相当大的关注 ，使镇静剂阻断和各种机构的早期康复治疗得以推广。然而，由于对病理生理认识不足及认识较晚，即便这些干预措施也是有限的。此外，随着我们对危重病与持续活动受限之间关系的了解不断增多，我们务必仔细分析是危重病的哪些方面（如不能运动，炎症，缺乏运动，认知功能障碍等）产生了不利影响。异质性是危重病患者的另一个重要的障碍，特别是其对功能恢复的影响，这是危重病患者恢复过程中关注的重点。例如，ARDS幸存者的功能恢复可能会因年龄和潜在慢性伴发疾病的不同而不同。尽管疾病的严重程度和持续时间相似，这种情况依然存在。与老年人相比，年轻，曾经就业和没有伴发疾病的ARDS患者的存活率增加，功能的独立性得到恢复。恢复的多样化可能是由于该综合症在病理学或治疗方面存在异质性，影响了肌肉对损伤的应答 。对异质性的理解可能会允许诊断性的努力，使患者最可能从诊断中获益。用于确定ICUAW的诊断性检查受到可重复性的限制，应用窗窄，并缺乏普遍接受和经过验证的“金标准”。 意向检查（如MMT）虽然对于能够合作的患者来说是可信的，但鉴于它的有效范围及患者清醒后检查所产生的偏倚，本质上仍具有挑战性。尽管如此，目前更可靠的检查还没有应运而生。通过定义危重病对患者重返社会的长期影响，有希望确保将注意力放在开发干预措施上。ICUAW/肌力及身体机能（力量，步行试验等）与患者报告的生活质量评定工具之间的关系已有明确的报道。然而，由于我们对认知、精神病学及危重病对身体的影响等方面的认识是同时发展的，有必要更好地理解功能独立性信号，从而理解如何把体能恢复作为目标。这一点很重要。总之，功能独立性比任何具体的症状都更容易监测，因此可能成为实际干预的目标。对我们而言，当前的以体能和认知表现为目标的综合治疗方面的研究也许是梳理各个领域相对贡献的必由之路。这一理解可能具有直接的指导意义，并有助于临床医生和患者在未来的措施建议中进行优先选择。最后，我们在文中已经强调把肌力的评估作为识别这些患者的主要方式。这是由肌力检查的普遍实用性决定的；然而，电生理学已经帮助我们理解了这一综合症与其他疾病如Guillain-Barr′e综合症的相似之处。电生理学可能有助于明确患者对某一干预措施的反应能力。如果能证明这是真的，将改写以往的诊断方法中电生理学对虚弱的体征来说是次要的这一假设。由于前面的概述对这个问题缺乏清楚的认识，我们还不能明确地提出识别ICUAW患者的系统方法。在这种情况下，ICU医生只能利用当前能够获得的有关早期康复在危重病患者中广泛应用的证据来预防或改善肢体残疾。虽然这些资料意义重大，但一些机构可能没有充分的资源去履行。一旦更严谨的ICUAW干预措施及类似的诊断性检查方面的研究完成，并能够获得更多的临床数据，这一过程能够且应该被进一步修订。我们的文献旨在推进ICU从业者的临床和研究议程。标准病例的识别可以量化ICUAW相关问题，并关注目前康复或其他资源的限制；但不管怎样，首先要证实真正有益。在此之前，我们希望这篇文献有助于说明迄今为止从诊断思路学到了什么，并有助于在讨论这一复杂的综合征时更好地理解临床问题。
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