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前言 近年来，我国对重症监护病房(ICU)康复的重要性和必要性的认识越来越高，越来越多的证据表明，ICU康复对患者的预后、生活质量和恢复正常生活有积极影响。此外，多学科评估和建立系统的康复团队有助于有效的ICU康复。随着呼吸及危重症康复医学的发展，我国很多医院已经在积极推进ICU超早期康复，但更广泛的医院对ICU康复的必要性缺乏认知。作为呼吸和功能专家，物理治疗师是世界各地大多数重症监护病房(ICU)多学科团队的重要组成部分[1,2]。本文将对物理治疗师在ICU康复中的角色进行阐述。 ICU多学科团队构成 ICU团队通常由医生或重症监护医生、临床药剂师、呼吸治疗师、物理治疗师、营养师、床边护士、临床心理学家组成。 物理治疗师的职责 物理治疗师的职责通常分为两大方面：1.气道管理 2.功能训练 气道管理 ICU入院通常是由于急性医疗疾病、事故或危及生命的手术[3]；这些患者中有很高比例需要机械通气超过24小时[4,5]。由此导致的气道分泌物堆积使这些患者容易发生继发性并发症，如感染和急性小叶肺不张[6,7]。除药物或气管镜干预外，物理治疗师可以通过物理的方法改善患者的气道分泌物潴留和通气情况从而可降低拔管失败率，缩短机械通气和ICU住院时间（图1）。具体干预方式如下：  体位管理 体位管理可以改善通气和通气/灌注(V/Q)不匹配，从而改善氧合[8]。在单侧肺疾病患者中，将受影响的肺定位在最上方可增加招募，促进肺段引流，从而改善肺功能和肺不张，从而改善氧合[9]。此外，在通气患者中，由于胸腔移位增加，坐姿大于30°[10]的功能残余能力改善，工作减少，对分钟通气、呼吸频率、潮气量和吸气流量[11]有积极影响。 肺过度通气 肺高充气的目的是通过促进分泌物清除和增加肺顺应性来改善气体交换，从而防止肺塌陷或肺泡塌陷。治疗前必须确保患者的心血管稳定性，因为潮气量大，胸内压力增加。每个ICU的具体方案各不相同，但基本方法是在充分吸气和吸气2-3秒后诱导呼气流量。方法包括人工肺高充气(MHI)和呼吸机高充气；已知两种方法的除痰效果是相似的，但MHI的优势是，物理治疗师可以通过球囊接收反馈，以评估肺顺应性[11,12]。  叩击和振动 用摊开的手掌手动拍击受影响的肺并进行体位引流。这允许分泌物从外周气道转移到中央气道，增强气道廓清。振动可以手动或使用机械装置进行，在呼气阶段同时进行胸部振荡和压缩可以将呼气峰值流量提高50%以上(图 3A)[13]。 振荡式呼气正压装置 Flutter and Acapella设备结合了正压呼气治疗和气道高频振荡。通过产生持续呼气压力和振荡，可以减少气道塌陷，改善黏液排出，改善氧合[14]。一般来说，三组10-15次呼气，每组完成后，采用“呼气”咳嗽动作，促进除痰[15]。根据患者的情况，每天可以进行三到四次。(图3B)。  功能训练 很多证据表明，与机械通气相关的长期治疗往往导致肌肉萎缩和无力[16]。ICU入院期间发生全身肌肉无力，包括肢体和呼吸肌肉无力，除急性疾病外，定义为ICU获得性无力(ICUAW)。ICUAW的发病机制复杂，肌肉和结构涉及功能和神经。危重症肌病(CIM)、危重病多发性神经病变(CIP)或两者兼有(危重病多发性神经肌病[CIPNM])是ICUAW神经肌肉无力最常见原因，这通常因四肢瘫痪和无法脱离呼吸机[3]而导致身体功能下降。虽然孤立性CIP的发病仍有争议，但据报道，CIM和CIPNM的发病率为25%-83%，这取决于疾病的危重程度[17,18]。 除了尽早脱机外，在无法脱离呼吸机的这段时间，肢体功能的维持和早期活动尤为关键，这也是物理治疗师的主要责任。具体方法如下： 肌力评估 ICUAW的临床诊断可以通过床边评估肌肉力量来实现。应用医学研究委员会(MRC)量表用于手动肌肉测试。它评估了上肢和下肢主要肌肉群的力量，MRC评分小于60分中的48分表明ICUAW被诊断。 除这种定性评估外，可应用握力仪（图4A），最大等长收缩仪进行量化评估（图4B）。  风险评估 早期康复已被证明是安全、可行和重要的；事实上，即使患者使用机械呼吸机并接受持续的肾替代治疗、体外膜氧合或股导管[19,20]，它也可以在无不良事件的情况下安全地进行。但早期康复被证明是安全的，不代表我们的病人就是安全的。此时，一个专业的经验丰富的物理治疗师是必不可少的。物理治疗师应该对患者潜在的风险有预见性，这基于对病例的详细阅读。同时能够敏锐地捕捉到患者在训练过程中的意外事件和生理变化如，气管、食管或胸管的脱出；血流动力学不稳定，如低血压、高血压或氧饱和度下降 [21,22]。按照要求开始和停止训练（图5）。  床旁踏车  上下肢功能活动  吸气肌力量训练  总结 物理治疗师在ICU中应该是一个决策者、执行者、监督者和沟通者。跟据仔细的病例阅读和细致的评估给与患者个性化的训练方案；根据专业和经验给与患者可靠的治疗；根据严格的标准给与患者安全的保障；与团队进行充分沟通，及时获得和反馈患者信息。 参考文献 [1] Leslie K, Patman S. Profiling physiotherapy in Australia and New Zealand Intensive care. Anaesth Intensive Care 2008;36:897. [2] Skinner E, Berney S, Warrillow S, Denehy L. Rehabilitation and exercise prescription in Australian Intensive Care Units. Physiotherapy 2008;94:220–9. [3] Bennett N. Paediatric intensive care. Br J Anaesth 1999;83:139–56. [4] Balcells Ramirez J, Lopez-Herce Cid J, Modesto Alapont V. Prevalence of mechanical ventilation in pediatric intensive care units in Spain. An Pediatr (Barc) 2004;61:533–41. [5] Silva DC, Shibata AR, Farias JA, Troster EJ. How is mechanical ventilation employed in a pediatric intensive care unit in Brazil? Clinics (Sao Paulo) 2009;64:1161–6. [6] Gregson RK, Shannon H, Stocks J, Cole TJ, Peters MJ, Main E. The unique contribution of manual chest compression-vibrations to airflow during physiotherapy in sedated, fully ventilated children. Pediatr Crit Care Med 2012;13:97–102. [7] Main E, Castle R, Newham D, Stocks J. Respiratory physiotherapy vs. suction: the effects on respiratory function in ventilated infants and children. Intensive Care Med 2004;30:1144–51. [8]. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on physiotherapy for critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34:1188-99. [9]. Gillespie DJ, Rehder K. Body position and ventilation-perfusion relationships in unilateral pulmonary disease. Chest 1987; 91:75-9. [10]. Mezidi M, Guérin C. Effects of patient positioning on respiratory mechanics in mechanically ventilated ICU patients. Ann Transl Med 2018;6:384. [11]. Pathmanathan N, Beaumont N, Gratrix A. Respiratory physiotherapy in the critical care unit. BJA Educ 2015;15:20-5. [12]. Ambrosino N, Venturelli E, Vagheggini G, Clini E. Rehabilitation, weaning and physical therapy strategies in chronic critically ill patients. Eur Respir J 2012;39: [13]. McCarren B, Alison JA, Herbert RD. Manual vibration increases expiratory flow rate via increased intrapleural pressure in healthy adults: an experimental study. Aust J Physiother 2006; 52:267-71 [14]. Hristara-Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, Papadopoulou O. Current devices of respiratory physiotherapy. Hippokratia 2008;12:21 [15]. AARC clinical practice guideline. Use of positive airway pressure adjuncts to bronchial hygiene therapy: American Association for Respiratory Care. Respir Care 1993;38:516-21 [16] Mendez-Tellez PA, Needham DM. Early physical rehabilitation in the ICU and ventilator liberation. Respir Care 2012;57:1663–9. [17]. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, DurandZaleski I, Boussarsar M, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA 2002;288: 撰稿：王家玺 排版：周兆斌 审核：喻鹏铭 |
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