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纤维肌痛综合症（fibromyalgia syndrome,FS）是一种非关节性风湿病，一种难以治愈的慢性疾病，与肌肉和骨骼的广泛疼痛，压痛区域和一般疲劳有关，给患者心理、生理带来极大的损伤。任何纤维肌肉组织均可受累以枕部，颈部（颈痉挛），肩部胸廓（胸肌痛），下背部（腰痛）以及股部（大腿痛与四头肌僵硬）较为多见。 一、病史摘要 主诉：女性，41岁，腰背痛11月余，治疗后症状反复。 现病史：患者于8月前无明显诱因下出现腰背部疼痛，疼痛为酸胀痛，呈持续性加重，疼痛影响睡眠，无明显节律性，无明显加重及缓解因素，无放射痛。 它院血常规示白细胞升高，尿常规白细胞升高，考虑为泌尿系统感染可能，抗生素治疗后（具体情况不详）腰痛症状缓解不明显。拟“腰痛待查”收住。 既往史：患者三年前有尿路感染史，表现为尿频尿急尿痛尿路刺激症状，伴有反复血尿；近2年内有夜尿增多病史，每日1-2次。患者间断腰痛6年余，2月前疼痛复发，疼痛强度大于既往。 体格检查：一般情况可。双侧肋脊角扣痛（+），右侧为甚；双侧L1-L5棘突上及椎旁压痛（+），直腿抬高试验（-）；四肢感觉运动正常，病理反射未引出。 已做检查： 特殊检查： B超：肝囊肿、左肾结石 妇科B超：盆腔积液、子宫肌瘤。 全腹CT平扫+增强：左肾小结石，双能量分析提示以尿酸盐成分为主；肝脏多发小囊肿；子宫肌瘤？左侧附件区改变，请结合临床。 腰椎CT平扫：腰2/3、3/4、4/5椎间盘未见突出；腰椎退变；胸11、12椎体下缘许莫氏结节可能。 腹主动脉B超：（-）、肾主动脉（-） 头颅和胸部CT：未见明显异常。 肺通气功能：正常。 心电图检查结论 1、窦性心律2、电轴左偏3、顺钟向转位。 冠脉造影CTA：未见明显冠脉狭窄征象，右冠脉优势型。 化验： 血常规：WBC 13.36 尿常规（-） 中段尿培养：无菌生长 淀粉酶：血70.6 尿146.3 HIV抗体、梅毒抗体（-） 胸苷激酶1（-） 免疫球蛋白G、M、A，Kappa、lambda轻链，白蛋白、a1、a2、β、γ球蛋白（-） 抗核抗体、核小体抗体、dsDNA抗体、组蛋白抗体、抗SmD1抗体、U1-nRNP抗体、抗SS-A（Ro）60KD、抗SS-A（Ro）52KD、SS-B（La）抗体、Sc1-70抗体、着丝点抗体、Jo-1抗体、PO抗体（-） PT、APTT、FDP、TT、FIB、D-二聚体（-） AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA19-9、铁蛋白、B2微球蛋白、肿瘤相关抗原72-4、NSE烯醇酶、细胞角蛋白19片断、鳞状细胞癌相关抗原、人绒毛膜促性腺激素（-） 乙肝表面抗体62.83、乙肝e抗体1.22、乙肝核心抗体35.246、丙肝（-） T3、T4、TSH、FT3、FT4、ATG、ATA、甲状旁腺激素片断（-） 二：治疗经过 1. 第一次入院 入院后完善辅助检查： 化验： CRP、ESR、TB抗体、降钙素原、尿RT、补体C3、C4（-） 电解质K、Na、Cl、Ca（-）Mg1.31 血糖 8.1 血RT：初查WBC9.87、N% 76.4；复查（-） 辅检： 腹部超声检查：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏目前未见明显异常。 妇产科B超检查：检查所见子宫前位，厚度：39 ，长度：52，宽度：42 。子宫形态尚规则内膜厚度：7.1 内膜回声欠均匀子宫肌层回声欠均匀左卵巢大小：23×24×24右卵巢大小：21×23×17子宫直肠窝未见无回声区。请结合临床。 入院第三天： 腰痛症状仍然持续，行走时出现右下肢体颤抖伴行走不稳，右下肢体浅感觉减退。 查体：右下肢肌力IV级，左下肢肌力V级，右下肢浅感觉减退。指鼻试验阴性，直线行走不能；双上肢腱反射正常，左侧膝反射亢进；左侧chaddock阳性，巴氏征可疑阳性，Gordan、Oppenham阴性；右侧病理征阴性；脑膜刺激征阴性。精细活动（轮替动作，书写）迟缓。对答、精神及思维无明显障碍。 处理: 考虑患者是否存在神经系统合并症，予完善头颅CT以及胸椎和颈椎磁共振检查。 头颅CT：头颅CT平扫颅内未见明显异常 颈椎MR检查 颈椎生理弧度稍变直伴轻度骨质增生。 C3/4、C4/5、C5/6和C6/7椎间盘突出；颈椎间盘变性。 胸椎MR检查：胸椎骨质增生。部分胸椎间盘变性。TT11、T12下终板“许莫氏”结节形成。 根据神经内科会诊结果，考虑运动障碍，给与怡诺思、阿普唑仑后，下肢颤动和行走不稳明显好转。 入院第7天： 患者述腰腹痛较前加重，中上腹为重，胃纳差。 查体：双侧肾区叩痛（+）；双侧L1-L5棘突上及椎旁压痛（+），臀中肌压痛（+），直腿抬高试验（+/-）；右下肢L1以下浅感觉减退，左侧巴氏征可疑阳性。中上腹偏左处有压痛，无反跳痛。 处理：考虑患者胃纳差，中上腹压痛，结合患者胃溃疡病史，今起给予奥克。并完善腰椎MRI平扫加增强检查。 腰椎MR平扫增强检查：腰椎轻度骨质增生。 根据患者有明显腰椎和腰腹部肌肉筋膜压痛，考虑诊断肌筋膜炎，给予静脉用药营养神经、活血止痛治疗，并给予超声引导下双侧L1-L5椎旁肌肉筋膜松解+右侧腹横平面阻滞后，疼痛好转，予以出院。 2.2月后第二次治疗 B超引导下T7-8，L2-5双侧椎旁肌肉筋膜减压术，配合药物消炎镇痛、营养神经、活血化瘀，以及干针、物理治疗。 3. 5月后第三次治疗 现病史：术后症状好转但仍有反复。 治疗: B超引导下L3-S1椎旁肌肉松解筋膜减压治疗。 4. 8月后第四次治疗 化验：肝功能、肾功能、ESR、CRP（-） 血糖7.98；血脂：总胆固醇5.73；血RT：WBC10.54，N%88.7 治疗：B超引导行L3-S1右侧椎旁、L4-5棘上棘间韧带和右侧臀中肌行肌肉筋膜减压松解加三氧治疗。 5. 1年后第五次治疗 主诉：腰背痛8月余，治疗后症状反复 查体：双侧T4-8,L1-l5椎旁压痛（＋），双侧臀肌压痛（+）、双侧髂腰肌止点压痛（+），双侧直腿抬高试验（-），加强（-），4字(-)，双下肢肌力正常，感觉正常。中轴脊柱两侧均有一定程度按压痛。 诊断：纤维肌痛、肌筋膜炎 治疗： 1. B超引导下T4-8和L1-L5双侧椎旁、双侧臀中肌、右侧腰方肌、腰大肌和髂腰肌止点处行肌肉筋膜减压松解治疗。 2. 药物：疏肝解郁、普瑞巴林、西乐葆。 三、讨论 1. 纤维肌痛（FMS）的诊断、诊断标准和鉴别诊断 诊断： （1）典型病史：主要特征：全身广泛性疼痛；附属特征：疲劳、睡眠障碍和晨僵（75%）;肠激惹综合征、雷诺现象、头痛、主观性肿胀、非节段性感觉异常、心理压抑和明显的脏器功能障碍（25%）; （2）压痛点检查：大多数为对称性； （3）实验室检查：排查意义，无客观异常发现。 诊断标准： （1）持续3个月以上的全身性疼痛，包括身体的左右侧，腰的上下部及中轴同时疼痛； （2）压痛点：>11/18。满足上述2个条件者可诊断为FMS。 鉴别诊断： （1）风湿性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、多发性肌炎； （2）慢性感染/慢性炎症：结核、慢性梅毒、细菌性心内膜炎、莱姆病、艾滋病； （3）内分泌疾病：甲状腺功能低下、垂体功能低下。 鉴别诊断： 1.精神性风湿痛：精神性风湿有带感情色彩的症状。如把疼痛描述成刀割炎烧样剧痛，或描述为麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛。症状常定位模糊。变化多端，且不受天气或活动的影响。 2.慢性疲劳综合征：包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征。表现为疲劳和乏力，但缺少基础病因。检查患者有无低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM，有助于鉴别。 3.风湿性多肌痛：风湿性多肌痛表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛。有血沉快、多见于60岁以上老人、滑膜活检示炎性改变、对激素敏感等特点。 4.类风湿关节炎：病人均有全身广泛性疼痛、发僵及关节肿胀的感觉。但纤维肌前综合征的关节无肿胀，它的晨僵时间比RA短，纤维肌痛综合征疼痛分布范围较广泛，较少局限于关节，多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。 |
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