肌筋膜痛综合征与纤维肌痛的临床表现、鉴别诊断

zhangtianzheng 2022-08-30 发布于广西

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肌筋膜痛综合征与纤维肌痛的临床表现

【临床症状】

1.肌筋膜痛综合征是区域性分布的综合征。即使一个以上身体结构受累，它们在解剖上仍局限于某个区域或躯体部位。有肌激痛点的患者通常表现为患部深在肌肉骨骼关节的持续性钝痛，定位比较模糊。疼痛经常自扳机点牵涉远隔的某一个部位。有时，患者仅感到麻木或感觉异常。

目前认为，引起疼痛的活动性扳机点随着年龄的增大而变多，中年时期最为活跃，进人老年时期扳机点的活动明显减少。每天从事重体力劳动的工人较偶尔进行体力劳动者，活动性扳机点要少。

(1)功能障碍:由肌筋膜痛引起的躯体功能障碍包括局部皮肤温度增高、牵涉区域的皮肤变凉、流泪、眩晕、耳鸣、平衡失调和举物的重力感觉异常等。

运动功能障碍主要是肌力减弱、肌肉协同功能丧失和工作耐力减退。这正是为了加强功能锻炼的指征，如果不消除扳机点，仅采用肌力锻炼的方法，反而会由于其他肌肉替代使患肌进一步变弱，使症状加重。另外，患者还会不自主地去替代变弱的肌肉。

(2)睡眠障碍:肌筋膜痛对睡眠的影响系统研究比较少，肌筋膜痛综合征同纤维肌痛综合征一样有相同的脑电图改变。睡眠障碍会加重疼痛的敏感性，肌肉被压在身体下面时，较长时间处于痉挛状态，肌激痛点就会变得更痛。肌筋膜痛综合征的特征为具有扳机点，与肌筋膜痛综合征的压痛点(扳机点)不同，传统上由理疗师治疗处理。咀肌肌筋膜痛综合征累及颞颌关节和(或)在咀嚼肌内有扳机点，如心绞痛时感到肩部或下颌痛，目前重新命名为复合性区域疼痛综合征(CRPS)，既往称为反射性交感神经营养不良。现今在许多国家，肌筋膜痛综合征患者已由疼痛科医师专门治疗。

2.纤维肌痛综合征：多数肌筋膜痛综合征患者具有典型弥漫性全身疼痛，症状持续3个月以上。疼痛不在关节内，而在可运动关节附近处的肌肉、筋膜、肌腱、韧带、滑囊等软组织部位。疼痛被描述为持续的、弥漫的、深在的酸痛、刺痛，或伴有远端肢体感觉迟钝的刺痛,如词语“撕裂样痛”、“灼痛”或“刺痛”描述疼痛的程度。

尽管多数肌筋膜痛综合征患者表现为弥漫性疼痛，但是某些患者有不同的临床表现。如一些伴随性主诉;类似心绞痛的胸骨后疼痛、复发性肌收缩性头痛的枕骨跳痛、退行性椎间盘综合征的腰部疼痛或类似坐骨神经痛的放射性下肢痛等。

当患者有上述表现之一时，医师在所有18个典型压痛点部位（见颈腰背痛病临床诊断程式文章内）检测的压痛情况是非常关键的这些部位通常会有明显压痛。其他常见症状包括慢性失眠、抑郁、焦虑、头晕，长时间晨僵，躯体疲乏，腹部绞痛伴稀便、左上腹部压痛类似肠易激惹综合征，尿频、尿急、排尿困难等。但是对某患者来说，这些症状在不同时间可部分混合存在，但是尿液检查无细菌，没有间质性膀胱炎症状及膀胱区深部压痛。

纤维肌痛并不能推测为一种关节炎。尽管由于身体感到严重不适、关节主动运动范围有些受限，但是在整个肌筋膜痛综合征病程中关节运动范围常可保持正常，而且关节并没有炎症肿胀、积液渗出与局部温度升高。

纤维肌痛可恰当地归类为一组软组织疼痛综合征之一，许多临床医师容易同独立疾病肌筋膜痛综合征混淆。肌筋膜痛综合征的特点是疼痛来自关节周围结构，位于关节囊和滑膜外，和关节疾病的区别在于滑膜关节没有直接受累。可出现症状的解剖结构包括肌肉、筋膜、肌腱、韧带和滑囊，利于可动关节的力学运动功能。上述任何结构可单独出现疼痛、功能异常，或与一些炎症性疾病、自身免疫性疾病、关节疾病、内分泌疾病等相关存在。其所致的躯体功能障碍和生活质量低下，可与关节疾病所致一样严重，因而纤维肌痛并非良性疾病。

【临床体征】

1.肌筋膜痛综合征

有明确定位的肌激痛点，同时可触及细绳索样硬化物或硬结，称之为紧张带或压痛结节。扳机点具有两个特征:①压痛与牵涉痛;②激发紧张束带短暂的局部颤搐反应。

2.纤维肌痛综合征(特征性的体征是触压扳机点诱导疼痛。须在下列18个解剖部位确定的软组织压痛点(9对)中的11个以上诱导出疼痛。

①枕部:枕骨下肌肉附着点;

②颈椎下部:C5-7横突间隙前面;

③斜方肌:斜方肌上缘正中点;

④冈上肌:近冈上肌起点，肩胛棘上方;

⑤第2肋:第二胸肋结合处，近外侧上缘;

⑥肱骨外上髁:位于肱骨外上髁远端2cm处的伸肌;

⑦臀部:臀部外上限，臀肌前皱褶处;

⑧大粗隆;大粗隆的后方;

⑨膝部:位于膝关节中间脂肪垫，关节皱褶线和股骨髁的近侧。压痛点似乎并不代表单一解剖结构，更可能包括骨骼肌、韧带、滑囊。

18个扳机点中至少11个需对4 kg的指压表现为疼痛感。检测时患者常向自身方向退缩，应看做是一种不自主的保护反应。检测后疼痛感可持续数天。

有三个变量影响这种检测的可靠性，即所用指压力度、所用指压速率以及是否为单次直接指压或是一系列简短脉冲式指压。标准方法是在稳定速率下(1kg/s)于垂直方向上持续加压。

鉴别诊断

一、肌筋膜痛综合征

扳机点引起的疾病专指肌筋膜痛综合征，用局部肌痛综合征或软组织痛表示非特异的用法。人体每一块骨骼肌都可能产生压痛点（公众号疼痛指南），不少肌肉是常见的。因此，当一个患者有扳机点以外部位的疼痛时，临床疼痛科医师要想到有移位扳机点的可能，应仔细鉴别，否则就会误诊。

由扳机点导致患者疼痛症状易误诊的常见疾病诊断有:冻结肩(肩胛下肌)、非典型偏头痛(胸锁乳突肌、颞肌、颈后肌)、痛经(下腹直肌)、肩肋综合征(斜角肌、中斜方肌、肩胛提肌)带状疱疹后神经痛(前锯肌、肋间肌)、颞下颌关节紊乱(咬肌、翼外肌)等。

与扳机点密切相关而需要加以鉴别的两个痛病:一是纤维肌痛，二是关节功能障碍。纤维肌痛)常与肌筋膜痛综合征同时存在，并且治疗方法也不同。所以，疼痛科医师要明确地鉴别出这两种疾病。当扳机点是活动性时，两者比较容易鉴别，而当扳机点变成慢性疼痛综合征时，鉴别就十分困难。以下几点可供参考:

①男女比例，肌筋膜痛综合征为1:1，肌筋膜痛综合征为1:(4~9)。

②肌筋膜痛综合征为局部疼痛和压痛浅，肌筋膜痛综合征为广泛疼痛和压痛深。

③肌筋膜痛综合征感觉肌肉紧张，而肌筋膜痛综合征感觉肌肉发软。

④肌筋膜痛综合征关节运动范围受限，肌筋膜痛综合征则为高运动性。

⑤肌筋膜痛综合征的扳机点注射反应迅速，而肌筋膜痛综合征的扳机点注射反应缓慢且较弱。关节功能障碍的骨病损节段被证实有痛阈下降、交感神经活动增强和运动接头连通，伴随关节功能障碍的节段部位有明显的椎旁肌活动兴奋性增加。关节功能障碍时，异常应力产生的异常感觉输入可以激活TP扳机点所增加的张力和运动活动性能维持关节的异位应力。关节功能障碍会有效地增加邻近肌肉的运动神经元对远隔部位扳机点产生的伤害输入的反应性。所以，当两者同时存在时，应鉴别关节功能障碍和肌肉痛。

二、纤维肌痛

1.诊断纤维肌痛的诊断不需依赖于影像学、肌电图或放射性核素扫描。其诊断仍然需要借助于典型病史和压痛点检查。典型病史包括:主要特征全身广泛性疼痛;附属特征，疲劳、睡眠障碍和晨僵(75%)肠激惹综合征、雷诺现象、头痛、主观性肿胀、非节段性感觉异常、心理压抑和明显的脏器功能障碍(25%)。18个被描述的解剖部位中有11个以上位点出现压痛，但通过检查要明确是否有关节炎或关节周围压痛点。大多数肌筋膜痛综合征患者临床表现为几乎所有的压痛点具有对称性，少数患者表现为某个区域症状性疼痛，局部可有压痛，但大多其他部位压痛不明显。实验室检查具有筛选排查意义，以便筛查出需要专门治疗的其他临床疾病，故有鉴别的价值。