【原】手术后失明病人难以接受的并发症

玄德玄同 2020-05-01

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病例介绍

· 患者，女，69岁

· 主诉：左颈肩部疼痛伴左上肢麻木疼痛活动受限2个月

· 既往史：高血压（20年），糖尿病（20年），冠心病史，腰椎手术史，左眼白内障手术史（追问）

· 颈椎MRI:颈3/4,颈4/5椎间盘轻度后突，颈5/6，颈6/7椎间盘膨出.

诊断

1.神经根型颈椎病

2.高血压

3.Ⅱ型糖尿病

4.冠心病

5.左眼白内障术后

6.腰椎术后

· 手术方式：颈椎后路小关节（颈4/5，颈5/6）切除脊神经根减压术

· 麻醉方式：静吸复合麻醉

· 体位：俯卧位（头部采用马蹄形支架）

· 手术时长：约3小时

· 手术期间麻醉相关生命体征平稳，出血约：150ml，无其他特殊情况。

· 手术结束翻身后，患者左眼局部皮肤红肿，右眼正常，带管入恢复室控制呼吸。

· 约15分钟后，患者意识清醒，自主呼吸恢复，呼之睁眼，脱氧氧饱和度维持于95%，予以拔出气管导管。患者左眼睁眼无力，上睑下垂，球结膜水肿，无其他不适主诉。

术中情况

术后情况

患者于术后第一天凌晨3时诉左眼光感消失，看不见东西，眼科会诊考虑视网膜中央动脉阻塞，给与改善微循环（多美乐），降低眼压（派立明），营养神经（弥可保）药物治疗，低分子肝素皮下注射，头颅CT检查，视网膜中央动脉阻塞确诊（左眼术后失明），患者术后第五天出院。

术后失明（postoperative visual loss.POVL）是一种罕见但后果严重的术后并发症，常常发生于俯卧位脊柱手术后，许多因素（如大失血、眼球受压、俯卧位、输入液体的种类、术前合并症等）都与该并发症有关，但确切的病因尚不清楚且缺乏有效的治疗方法，患者预后极差。常见于心脏手术，脊柱手术，脊柱手术中发生率是0.028%-0.2%，术后立即或直到术后3-4天出现无痛性视力缺损。

可能发生原因

缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy，ION）、视网膜缺血（retinal ischemia，RI）、皮质盲（cortical blindness，CB）和可逆性后部脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）。根据ASA术后失明的登记，脊柱手术POVL的最常见原因为ION，占所有病例的89%。

1缺血性视神经病变（ION）

视神经急性缺血导致供氧不足引起视神经纤维损伤，Lee等报道ASA POVL登记处收集的93例脊柱术后失明病例，其中83例是ION前段缺血性视神经病变和后段缺血性视神经病变(神经位于筛板的前后分)，脊柱手术术后失明以后段缺血性视神经病变，眼底镜检查可以分辨，多为双侧，视力下降，偏盲，完全失明，40%患者视力有一定程度恢复，前段缺血性视神经病变预后更好。根据多中心数据显示，俯卧位脊柱融合术后ION的发生率为0.017～0.100%。根据缺血部位的差异，可将ION分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性视神经病变。脊柱手术后发生ION绝大多数为后部缺血性视神经病变。

1）长时间俯卧位手术：眼灌注压=2/3平均动脉压-眼压，俯卧→ 腹内压↑ ，胸内压↑ → cvp ↑ →头颈部静脉回流障碍→巩膜静脉压↑ →眼压↑，，全麻俯卧位脊柱手术患者，心率、血压及通气参数等无明显改变的情况下，术中患者头部悬空用钉状头架固定，排除了 IOP 升高是眼睛受到外部压迫所致患者全麻后仰卧位 IOP （13 ±1mmHg）较全麻前仰卧位 IOP （19 ± 1mmHg）降低（P<0.05），提示麻醉可降低 IOP；全麻后俯卧位 IOP（27±2mmHg）较全麻前、后仰卧位 IOP 均升高（P< 0.05），提示俯卧位导致 IOP 升高；手术结束时（手术持续时间为 320±107min）俯卧位 IOP（40±2mmHg）较前 3 个时点均明显升高（P<0.05），表明俯卧时间长短与 IOP 升高程度直接相关， ASA POVL登记处收集的93例脊柱术后失明病例回顾性分析，其平均麻醉时间为9.8 ±3.1h，其中94%的患者麻醉时间大于6h。

2）术中大量失血引起的低血压：平均动脉压降低导致眼灌注不足，红细胞比容降低，血氧含量下降，视神经缺血缺氧，Lee等报道93例脊柱术后失明病例，82%患者出血量大于1000ml在成年猪的实验中，将其HCT减少到17%同时平均动脉压降低到50-55mmHg，视神经的氧供明显降低，大量失血激活交感缩血管神经，促使血管内皮释放多种缩血管物质，引起眼部小血管收缩，导致视神经缺血。

3）患者本身因素：患者并存有高血压、冠心病、糖尿病、外周血管疾病、术前贫血、本身存在相关眼部疾病发生相关，高血压患者神经体液调节功能受损，同时服用抗高血压药物，容易发生夜间低血压，发生视神经缺血。对于术前有全身合并症的患者行复杂脊柱手术时应该详细进行风险评估，提高警惕。

4）控制性降压技术：是否增加并发ION的风险尚存争议，Lee等在猪身上模拟低血压对视神经血供的影响，结果显示低血压可以导致视神经血供明显减少，供氧也明显减少，而当低血压合并贫血或者静脉淤血时这种效应更加明显，ASA POVL专责小组2012年提出的针对脊柱手术相关POVL的专家建议认为术中使用控制性降压技术与POVL的发生无直接关系，低血压也许只对眼部血供存在解剖异常或者血流自身调节功能紊乱的患者存在危险。

5）头颈部静脉回流障碍：眼的灌注压取决于血压和眼内压（introcular pressure，IOP）。研究发现，脊柱融合术后发生ION的独立危险因素包括肥胖和使用Wilson框架。发生ION的其他手术（如机器人前列腺切除术、腹腔镜肾切除术等），需要头低足高位或使用CO2气腹。长时间俯卧位手术也是导致ION的高危因素。这些因素均可导致腹内压和胸内压增大，引起CVP增加，头颈部静脉回流障碍，导致巩膜静脉的压力增大，IOP增加，从而使眼灌注压降低，影响视神经的血供。

2视网膜中央动脉闭塞（CARO）

由于动脉痉挛、栓子栓塞、动脉内膜炎或动脉粥样硬化等原因引起。除非阻塞为时间极短，而且及时解除阻塞，否则将永久性视力障碍。多发于老年人，多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身病。眼球受压，眼球受压引起IOP大幅升高，压闭视网膜中央动脉，从而中断视网膜的血供，Lee等分析了10例俯卧位脊柱术后的CARO患者，都没有使用钉状头架，有7例出现眼眶周围水肿，表明受到了局部压迫，Hayreh等实验表面，外部压力致恒河猴视神经缺血100MIN以内视神经仍能恢复，时间延长105-240MIN会导致不同程度的不可逆缺血损伤，大于240MIN会出现全部视神经纤维坏死及视神经萎缩。