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围麻醉期患者眼睛的保护，我们一直都重视，不敢掉以轻心。然而，有时候却偏偏发生我们与患者都不情愿的并发症：术后失明，我们如何面对？ 作者：余奇劲 武汉大学人民医院 麻醉科 来源：医学界麻醉频道 一、病例介绍 男性患者，45岁，体重70kg。因“间歇性跛行1月余”入院，诊断“L2-5椎间盘突出,椎管狭窄”，拟行腰椎后路减压椎弓根钉内固定后外侧植骨融合术。 既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病史。 查体：神清，气平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，脊柱生理曲度尚存。颈椎无压痛，双上肢肌力、肌张力均正常。胸椎无压痛。下腰椎压痛，左双下肢肌力正常，无肌肉萎缩，双下肢深感觉、本体感觉正常，右小腿外侧浅感觉减退。双下肢膝反射、踝反射均正常，双下肢直腿抬高试验（-）。体温37.8℃,血压 140/90mmHg，心率60次/分。 血常规：红细胞 3.60×1012/l，血红蛋白 116g/l，血小板 210.0×109/l，白细胞 4.90×109/l，中性 70.0%。PT 12.5秒，APTT 30.4秒。 电解质：钾 3.9mmol/l，钠 135.3mmol/l。 CT：L2-5椎间盘突出，椎管狭窄。 心电图及胸片：正常。 麻醉选择全麻，未用术前药。患者入手术室，心电监护示，心率62次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度98％。予右颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺测有创动脉压。 全麻诱导：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，异丙酚90mg，司可林100mg。气管插管顺利，术中泵注卡肌宁30mg/h，异丙酚20ml/h，异氟醚1％，笑气50％，麻醉维持。 俯卧位手术，双眼常规涂红霉素眼膏后覆手术贴膜保护，手术时间6h。术中血压维持于110-130/60-80mmHg,心率维持于60-80次/分，血氧饱和度98％-100％。机械通气，各呼吸指标监测良好。手术出血约1700ml，尿量600ml，输血红细胞3u，血浆200ml0，胶体1000ml，晶体1500ml。 术毕改仰卧位后发现左眼贴膜稍有移位，打开贴膜后发现左眼1/3上下眼眶及眼角皮肤明显压痕，眼球轻度突出，球结膜中度水肿，眼睑水肿，睁眼欠佳，右眼无压痕，球结膜轻度水肿，清醒拔出气管导管，双瞳孔等大等圆，光反射良好，送回病房交班。 术后第2天9AM，患者诉左眼肿痛，睁眼困难，请麻醉科、眼科会诊。见左眼红肿明显，球结膜水肿外露，手法打开眼睑，无角膜擦伤，瞳孔大小正常，光反射存在，眼球活动受限，诉眼痛、流泪、视物模糊。 眼底：视盘水肿，界限不清，视网膜无明显异常，角膜光亮。 眼球CT示：左眼球后渗出性改变。 诊断为：1、眼球挤压综合症。2、远达性视网膜病。 遂用大剂量激素冲击治疗合并甘露醇脱水治疗。术后第3天，眼部红肿减轻，但诉视物模糊加重。于术后第6天左眼完全失明。 2月后复查左眼：视力无光感，眼球各方向运动中度受限，屈光介质透明，瞳孔散大，直接对光（-），视网膜灰黄色，血管变细，视乳头苍白，脉络膜污秽色，眼底无出血渗出。 二、讨论分析思考题 1、本病例引起左眼失明的原因是什么？ 2、如何预防、诊断和治疗术后失明？ 三、参考答案 1、术后失明是脊柱手术的一种罕见并发症。 潜在原因为：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等。 有作者统计34例术后失明患者病例后分析认为：PION：55%，AION：26%；平均年龄：54岁；体外循环：23%，俯卧位脊柱手术：59%； 术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%)、高血压(44%)、动脉硬化(41%)； 术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h)和控制性降压(25%)。 术后失明主要是缺血性视神经病（ischemic optico-neuropathy ION）所致，系视神经的营养血管发生循环障碍的急性营养不良性疾病；其他如中心视网膜动脉或静脉堵塞、枕部骨折也可致失明；角膜擦伤是最常见的眼睛损伤，但是极少导致永久性失明。 造成ION的原因有： ①全身低血压、动脉闭塞或静脉压升高； ②血液粘滞度增高，局部动脉疾病或外部压力增高致血流阻力增加； ③低氧血症。 造成ION的危险因素包括： ①患者因素：血管炎类，全身性血管病变；血液性疾病；眼病如白内障术后，低眼压、青光眼等。 ②术中因素：如手术局部栓子脱落致视网膜血管、低血压、贫血、出血过多、大量输液、俯卧位、长时间手术、体位不当眼睛受压。 然而，大多数失明患者以上因素与未发生失明者并无显著差别，所以尚存在着另一些未知的危险因素。 2、一般建议预防方法： ①避免眼睛受压，尽可能减少头低的程度。 美国麻醉协会（ASA）曾报道：ASA从1999至2003年所收集分析的79例非眼部手术术后失明病例中，53例术后失明为俯卧位脊柱手术。 文献指出眼部受压、眼内压增高是导致视力损害的重要因素，眼部短时间受压可出现一过性复视、视力降低。在足够的压力和长时间俯卧位手术(≥6小时)下，使眼部血液循环障碍，进而减少眼睛和视神经的血液和氧的供应，导致视神经缺氧，同时眼眶静脉压增高，导致毛细血管渗透性增加，至球后组织渗出性改变至眼球突出。 ②确定高危患者，并选择最低血细胞比容和血压标准； ③重视长时间手术； ④术后早期视力检查。 诊断：凡年龄大于40岁，视力突然下降，视野缺损，应考虑缺血性视神经病变的可能性。眼底检查正常可以排除视网膜中央动脉栓子；瞳孔光反应正常不支持皮质盲，皮质盲多合并相关脑功能障碍。视神经挫伤应该瞳孔散大，对光反射消失。单侧视力下降，视路损伤应该定位在视交叉前，故视神经局部缺血，挤压挫伤可能性大。 治疗措施： 1）病因治疗。 2）全身或局部皮质类固醇治疗，减少水肿，改善血运。需要大剂量激素冲击治疗，1克强的松龙静脉滴注，3天后改为口服。 3）静脉甘露醇脱水。降低眼内压，改善视盘血供不平衡。 4）神经营养药物应用。低分子右旋糖酐、复方丹参等均可适当应用。 5）体外反搏治疗能提高主动脉舒张压，从而增加颈总动脉的血流量，增加后睫状动脉及视网膜中央动脉的血液供给量。 参考文献 周青山，余奇劲，尹述洲 主编.临床麻醉与疼痛诊疗疑难危重病案讨论荟萃[M].北京：科学出版社.2009:72-74 【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。 |
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