|
很多人以为，癌症切除后，癌细胞也就斩草除根了。这往往是个美好的期望。癌症的治疗方式多种多样，有一部分患者，术后还是需要继续治疗的，否则容易复发。 医生做手术时候，只能够切除肉眼看得见的癌症肿块，并且清扫癌症周围的淋巴组织。而单个的癌细胞直径达到微米级别，比头发丝细得多，肉眼根本看不见。直径1立方厘米左右的肿瘤团块，大概有10的9次方细胞，也就是10亿个癌细胞。甚至很多中晚期患者，肉眼残留组织也无法完全清理干净，留下的隐患很大。 可通过什么方法检测体内残留的癌细胞？CT和核磁共振等影像学检查只能发现几毫米的肿瘤团块，对于更小的肿瘤组织，或残留的癌细胞，影像学可能发现不了，或者发现迹象，无法下定论。那么还可通过外周血的循环肿瘤细胞检测？这里的循环肿瘤细胞是指进入人体外周血的肿瘤细胞，对于患者预后判断、疗效评价和个体化治疗都有着重要的指导作用。有医学机构做过研究，术前如果在外周血里面发现了循环肿瘤细胞，做完手术后，应该无法检测到循环肿瘤细胞。如果术后还能持续地检测到肿瘤细胞，说明体内残留的癌细胞较多。当务之急，要将这些残留癌细胞“斩草除根”，而不是等待它们“漂流”之后在身体某处“安营扎寨”。 圆圈处为手术切除部位，从影像上看不到残留，但尚存癌细胞 此次参加多学科会诊的患者王先生，目前51岁，具有乙肝病史和肝癌家族史，属于易患肝癌的高危人群。五年前，体检中发现肝脏占位，做核磁共振后确诊为肝癌。先后进行过6次介入治疗和射波刀治疗，病情获得一定程度的控制。2020年春，复诊时发现肿瘤增大，遂进行右肝肿瘤切除术，术中发现肿瘤侵犯右侧膈肌、后腹膜、右肾包膜、右肾上腺及右侧肾脏，且下腔静脉旁有较多的转移结节，所以外科医生无法完全切除可见肿瘤。 外科医生的手术虽切除肉眼残留组织，但癌细胞无法“斩草除根”。王先生和家属担心术后复发，所以参加美中嘉和国际多学科会诊，希望寻找到遏制肿瘤复发的有效途径。且看美中嘉和国际多学科会诊专家团将制定何种精准方案。 会诊纪实 国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。 会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。 患者病历 上下滑动框内文字，了解患者详细病情▼ 诊断 肝癌，Child Pugh A;乙肝 病情介绍 患者，男性，51岁 患者2015年体检发现肝占位，行MRI检查提示肝癌，先后行6次介入治疗。2016.7.20-7.25行肝脏病灶根治性射波刀治疗，46Gy/5fx。 2020年3月复查MRI肝右后叶下段可见类圆形信号，35*36mm，考虑较前增大。 2020.03.27行右肝肿瘤切除术。术中见肿块侵犯右侧膈肌、后腹膜、右肾包膜、右肾上腺及右侧肾脏，下腔静脉旁有较多转移结节（R2）。由于肿瘤侵犯膈肌和右肾包膜，膈肌肿瘤侵犯处及右肾处予以银夹标记。术后病理：肝右叶肝细胞癌，5*3.5cm，周边有纤细包膜，有出血坏死，肿瘤邻近肝切缘，粗梁型，III级，MVI分级=M2；慢性肝炎G2S3。 现患者一般情况可，食纳睡眠可，大小便正常，体重稳定。 查体:ECOG 1，皮肤无黄染，腹部软，无压痛及反跳痛。 既往史：2010年诊断乙肝，药物控制中。无高血压、糖尿病病史。亲哥肝癌过世。 讨论时刻 术后是否切除干净，无残留？ 该患者术中见肿块侵犯右侧膈肌、后腹膜、右肾包膜、右肾上腺及右侧肾脏，下腔静脉旁有较多转移结节，所以外科医生无法完全切除可见肿瘤（R2）。对于膈肌肿瘤侵犯处及右肾处，虽然切除，但还是高危部位，手术医生已经用银夹做出标记，以便放疗医生在这些部位进行照射，从而杀灭残留的癌细胞。 Q 外科手术RO、R1、R2切除，是什么意思？ R0是指切缘无肉眼或显微镜下肿瘤残留（切缘阴性）；R1指显微镜下肿瘤残留（切缘阳性）；R2是指有肉眼肿瘤残留（切缘阳性）。 考虑该患者术后未切除干净，还有残留的癌细胞，建议后续治疗。但在制定综合治疗方案前，建议患者做一个PET/CT，以便排除远处转移。 术后如何巩固治疗？ 无论是中国指南还是美国指南，均推荐放疗为局部晚期肝癌的有效治疗手段。美国NCCN肝癌诊治指南，自2013年起更是推荐：肝癌患者无论肿瘤位于何处，都适合外照射放疗。 对于肝癌手术切缘不足的肝细胞癌患者，放疗可以弥补手术的不足，使其达到与根治术类似的疗效。该患者未达到R0切除，所以局部治疗显得尤为重要。 目前的临床研究显示，肝功能Child-Pugh A的患者行三维适形放疗（3DCRT）时，常规分割放疗的全肝耐受量为28～30 Gy，或V30＜60%，非常规分割放疗的全肝耐受量为23 Gy（每次分割剂量4～8 Gy）；体部立体定向放疗（SBRT）时，当正常肝体积＞700 ml，分割剂量应＜15 Gy×3 分次，或正常肝体积＞800 ml，分割剂量＜18 Gy×3 分次。但该患者之前做过射波刀治疗，所以要关注原先放疗计划的靶区剂量情况，以及正常组织限量情况，以保证再次放疗的安全性。 是否要用到靶向治疗？ 对于中晚期的肝癌患者，索拉非尼是一线全身标准靶向治疗药物，所以专家们建议加入索拉非尼。索拉非尼是一种多靶点、多激酶抑制剂，它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长，被FDA批准用于治疗晚期原发性肝癌的一线用药。 虽然索拉非尼治疗肿瘤的效果显著，但在服用过程中常会出现皮肤毒性、血压升高、出血、胃肠道反应等副作用。不过患者们不必过于担心，只要采取有针对性的干预措施，这些症状是会减轻的。 会诊结论 经过详细讨论，会诊专家给出如下意见： 建议完善PET-CT检查，判断是否远处转移；行放疗，关注原先放疗计划，保证此次治疗的安全；建议行靶向治疗。 肝癌可以说是中国特色病。全球每年大约有80万的新发肝癌患者，其中中国占了43万。肝癌术后癌细胞残留并非束手无策，选择好的综合治疗，可延长肝癌患者的生存期。 |
|
|
