慢性心力衰竭如何治疗？一文说清

   来源 / 基层医师公社

   特约撰稿人 / 汤达

慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要的死亡原因，是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，目前冠心病、高血压、风湿性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、各种瓣膜疾病是其发生慢性心力衰竭的主要病因。

慢性心力衰竭的病因

1. 心肌收缩力乏力：如缺血心肌梗死、心肌炎、心肌病等可导致心肌收缩无力导致心力衰竭。

2. 心室后负荷（压力负荷）过重：肺以及体循环高压、主动脉或者肺动脉狭窄等可导致心室收缩时阻力增高，后负荷过重引起心肌舒张、收缩功能下降导致心力衰竭。

3. 心室前负荷（容量负荷）过重：各种瓣膜关闭不全疾病，如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等，心室舒张期容量增加，前负荷过重，引起心肌收缩力减弱导致心衰；

4. 其他高循环状态：多见于贫血、甲亢、脚气病以及体循环动静脉瘘等疾病，导致心排血量增大，久而久之使心室容量负荷过重，引起心力衰竭。

导致心力衰竭病情诱发加重因素

包括感染；过度体力活动或者情绪激动等；钠盐摄入过多引起钠水潴留；心律失常等，其中大多数心力衰竭患者加重多以感染为诱发因素。

慢性心力衰竭临床表现

心力衰竭主要表现为“循环充血”，周围组织灌注不足，临床分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰。

左心衰以肺淤血、呼吸困难为主，可出现咳嗽、咳痰，多为白色或者粉红色泡沫样痰，夜间阵发性呼吸困难。

右心衰主要以颈静脉怒张，肝淤血及双下肢水肿为主，患者有胃肠道淤血症状出现可有食欲减退，腹胀等。

慢性心力衰竭治疗目标

主要包括：改善患者症状，防止和延缓心室重构，减少住院次数，改善预后和生存率，提高生活质量。

改善慢性心衰预后的药物

1. ACEI/ARB类：如依那普利、卡托普利、贝那普利、缬沙坦、替米沙坦等；可改善心室重构，早期应用除可缓解心衰症状，还可延缓心衰进展，降低不同病因、不同程度心衰病人的死亡率。

对于不能耐受ACEI患者可使用ARB类，但不主张两种药物联合使用，相反会加大药物间不良反应，以下情况需要慎用：当低血压（收缩压小于90）、高血钾（大于5.5mmol/l）、双侧肾动脉狭窄、血肌酐大于265umol/l 。

2. B受体阻断剂类：如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛；这三种药物对心脏具有高选择性，心衰患者长期应用B受体拮抗剂可减轻临床症状，改善预后，降低死亡率和住院率，所有的病情稳定患者，无禁忌症的慢性心衰患者都应该从小剂量应用，逐渐增加达到最大耐受剂量并长期维持。

以下情况禁用：支气管痉挛性疾病（支气管哮喘）、严重心动过缓、二度及以上的房室传导阻滞、严重周围血管病、重度急性心衰。

3. 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯10-20毫克/天、依普利酮12.5-25毫克/天；螺内酯作为保钾利尿剂，能够拮抗醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的远期预后，但有肾功能不全、血肌酐升高、高钾血症不宜使用。

依普利酮是一种选择性醛固酮拮抗剂，可以减轻心衰病人心血管事件发生的风险，降低心血管死亡率，对于高龄、糖尿病肾功能不全病人尤其适用。

以上药物在慢性心力衰竭治疗中，如无禁忌症或者不能耐受等情况，应该贯穿整个治疗过程，这样可以有效改善患者的长期预后，同时这些药物在基层治疗中价格不高可以被患者所接受，便于我们更好的管理患者。

当慢性心力衰竭急性发作、加重时，尽快改善患者症状需要使用以下药物:

1. 利尿剂：首选袢利尿剂，如氢氯噻嗪12.5-25毫克/天、呋塞米20毫克/天等；

有钠水潴留时，或者既往有过钠水潴留的心衰患者均应给与利尿剂干预；

从小剂量开始，体重下降以每天0.5-1公斤为宜；病情平稳后最小剂量长期维持；

根据体重变化检测利尿效果，作为调整利尿剂的可靠指标，但容易导致水电解质紊乱，可合并使用保钾利尿剂，并且定期监测电解质。

2. 地高辛：具有正性肌力、负性频率作用，减轻心衰患者的临床症状，可以提高运动耐量，特别适用于心脏扩大及快速性心律失常患者，通常以0.125-0.25毫克/天。

老年或者肾功能受损者剂量应减半，同时心衰病人心肌处于能量供应不足的状态，过度长期应用地高辛，可加重心肌损害，增加死亡率，症状改善后可考虑减少剂量或者停用，而且地高辛与B受体拮抗剂同时使用时，需要密切观察心室率变化。

以下情况禁用：急性心肌梗死、肥厚性心肌病、预激综合征、低血钾、重度瓣膜狭窄、II度以上房室传导阻滞患者禁用。

3. 依伐布雷定：窦房结抑制剂，减慢心室率，2012年ESC心衰指南明确指出，依伐布雷定显著改善患者生活质量，无B受体拮抗剂的不良反应及反跳现象，起始剂量为2.5毫克2次/日，最大剂量7.5毫克，2次/日，心室率不宜低于55次/分。

少见不良反应：心动过缓、光过敏、视物模糊、胃肠道症状。

总结

慢性心力衰竭是一种进展性疾病，治疗首先需要消除诱发因素，积极治疗基础性心脏病，低钠饮食（小于3克/天），控制液体摄入应小于2升/天。

另外，心衰患者由于活动减少，血液淤积、心肌收缩力异常，易导致血栓形成，因此在治疗心力衰竭时需要合理使用抗血小板聚集(如阿司匹林等)、抗凝(华法林、利伐沙班等)药物治疗。

对于所有慢性心衰患者有循环充血和体征时，可使用利尿剂、ACEI/ARB类、B受体阻断剂联合治疗,无循环充血和体征患者中，可使用ACEI/ARB类、B受体阻断剂联合治疗，经过治疗后仍然为NYHAII以上的患者，可加用醛固酮受体拮抗剂，或者地高辛、依法布雷定等。

同时，慢性心衰需要根据患者的心功能评级以及自身状况，来制定不同的诊疗方案。

作为基层医生，同一个患者可能存在多种疾病，而且我们临床接诊大部分患者都是NYHAII以上的人群，这些人群大多数为老年群体，积极的宣教，合理指导心衰病人服用药物，延缓病情进展，改善患者预后，提高患者生活质量，使他们获益，是我们基层医生需要做的事情。