她真是冠心病嗎？

十多年前遇到不少中年女性患者以胸痛为主诉来就诊。其中一位有高血压史，属于早期高血压用药控制良好，近三年常有胸闷痛含服硝酸甘油迅速缓解，其他药物无效，心电图多个导联T波倒置，平板运动试验陽性，怕做血管冠脉造影，经医生建议后做了同位素心肌显像，结果提示𨒂迟充盈心肌缺血可能大，仍建议做冠脉造影，下了很大决心（根子还是怕心梗一死亡）结果三支冠脉均未见狹窄，怀疑冠状动脉痉挛引起心绞痛，于是试用麦角胺诱发冠状动脉痉挛确无反应，那她究竟是不是冠心病？

目前冠心病诊断的金标准还是冠状动脉任何一支某段狭窄超过50%。但是冠心病的诊断：是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉心脏病CHD，简称冠心病。（2013年11月第2版全国高等学校教材（供8年制、7年制）临床医学专业用，内科学。

冠状动脉大支没有狹窄而且麦角胺也不能诱发其痉挛，但是临床症状：胸痛，治疗：硝酸甘油含服立即见效，心电图，平板运动试验同位素心肌显像均均提示心肌缺血。那么心肌缺血怎么发生的？

上世纪九十年代初美国首先可是出心脏X综合症即微小冠状动脉功能性病变一痉挛。拿到今天生物医学模式介入手术后远端冠脉血流的测量：血流储备分数FFR和血管定量血流分数QFR是否造成心肌缺血的新金标准。（限使这个计算的方法遇到远端冠状动脉痉挛还能算是金标准吗？）这是近年来进一步从冠状动脉大支通畅度关注到远端小支血流灌注代表心肌缺血的真实情况。前者是从心理医学模式认识远端冠脉小分支功能性病变痉挛导致的心肌缺血，后者是从生物医学模式引起远端冠脉细小分枝堵塞导致缺血。

现实生活中许多中年人（绝对多见于女性）老是胸闷胸痛心电图T波缺血样改变，硝酸甘油含化有效，甚至现在条件好了有了CT冠脉造影结果确为阴性，而且大多都有失眠等植物神经功能紊乱的症状，你能说她不是冠心病吗？当然她们和三高引起的冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄产生的心绞痛区别在于冠脉大支狭窄引起的心肌缺血，而心脏X综合症是冠脉远端细支因情绪、劳累等因素引起的痉挛导致心肌缺血、诱发心绞痛。两者产生原因完全不同，但预后确绝然不同，心脏X综合症预后良好，罕见心梗、心衰发生。那么微小冠状动脉功能性病变：痉挛引起的心脏X综合症也应归于冠心病吗？

2019.2.27