二尖瓣狭窄的超声诊断

二尖瓣狭窄（MS）是一种非常常见的心脏瓣膜病变，主要原因分先天性和后天获得两种：

先天性二尖瓣狭窄：非常少见，包括瓣上畸形、瓣环畸形、瓣下畸形等所致的先天性狭窄；

后天获得性二尖瓣狭窄绝大多数是由于风湿性心脏病引起，二尖瓣瓣膜交界处和基底部炎症、水肿、赘生物形成，随着病情发展瓣膜粘连、增厚，导致二尖瓣开放受限等一系列症候群，而在发达国家多数是由于老年性二尖瓣退行性改变引起的二尖瓣狭窄多见。本文主要阐述风湿性二尖瓣狭窄的超声表现。

风湿性二尖瓣狭窄超声表现：

二维超声表现：左心室长轴及四腔心切面可见左房增大，二尖瓣瓣尖增厚伴赘生物形成，舒张期前叶呈弓背向上，开放受限。二尖瓣短轴切面二尖瓣瓣叶不均匀性增厚粘连、回声增强，瓣口呈“鱼嘴”样改变。

   左心室长轴切面：左房增大，左房内可呈云雾状红细胞自显影，左房呈高凝状态，二尖瓣开放受限

            二尖瓣前叶弓背向上，开放受限

图像显示可见二尖瓣前叶增厚伴钙化

           二尖瓣短轴切面动态图像：“鱼嘴”样改变

M型超声心动图表现：可见二尖瓣前叶呈“城墙”样改变。

二尖瓣前叶M型超声表现：“城墙”样改变

彩色多普勒超声表现：二尖瓣口前向血流呈五彩镶嵌高速血流，二尖瓣心房侧可见血流汇聚征。多普勒血流可以是偏心性的。

           二尖瓣血流显示高速射流

二尖瓣狭窄的病理生理改变：二尖瓣狭窄--左房淤血，左房压升高--由于肺静脉与左房无静脉瓣，左房压升高导致肺静脉淤血--肺部血管淤血，肺小血管压升高，血管内膜受损、增生等改变--肺动脉后负荷升高--导致肺动脉增高--导致右心负荷升高，右心增大---最后导致右心衰。

四腔心动态图像显示右房右室增大明显

三尖瓣血流显示重度返流

  二尖瓣狭窄患者容易形成左房血栓和左心耳的血栓，由于经胸超声有时候不易观察到左心耳的情况，所以在经胸超声未发现血栓时应建议进一步行经食道超声检查（TEE）。在经胸扫查左心耳时，要注意的是不要把华法林嵴当成血栓了，华法林嵴是左上肺静脉与左心耳之间的肌性隆起，呈突起样强回声，与附壁血栓不同，我们应多切面观察。

         经胸心底短轴动态显示左心耳血栓

 

                               左心房内附壁血栓形成

超声心动图对评估二尖瓣狭窄程度评估尤为重要，直接影响患者的治疗和疗效评估。目前对二尖瓣狭窄程度的分级主要有：

轻度：二尖瓣瓣口面积＞1.5cm2   瓣口平均压差＜5mmHg    肺动脉压＜30mmHg

中度：二尖瓣瓣口面积1.0-1.5cm2   瓣口平均压差5-10mmHg    肺动脉压30-50mmHg

重度：二尖瓣瓣口面积＜1.0cm2     瓣口平均压差＞10mmHg    肺动脉压＞50mmHg

 

超声心动图评估二尖瓣瓣口面积的方法很多，最后描述。超声心动图评估二尖瓣瓣口平均压差的方法是应用CW连续多普勒直接测量二尖瓣瓣口狭窄处血流速度，应用伯努力方程ΔP=4V²计算所得，目前的超声设备大多数测量速度的时候会自动显示压差值，不用我们手动计算。该方法简单易行，但是存在很多不足，该方法容易受到二尖瓣流量、瓣口返流、心率等诸多因素影响，而且该公式计算的是舒张期最大瞬时压差，不能准确反映瓣口平均压差，因此目前用的较少。

超声评估肺动脉压的方法也有很多，目前应用最多的就是三尖瓣返流跨瓣压差+右心房压，该方法简单易行，但当存在肺动脉瓣膜病变、狭窄的时候不准，应结合肺动脉和右室流出道血流动力学指标综合评估。

三尖瓣返流跨瓣压差约72mmHg，加上右心房15mmHg估测肺动脉压约87mmHg。

目前用于二尖瓣面积估测的方法主要有二尖瓣口二维面积描记法、二尖瓣压差降半时间法、连续方程法和PISA（二尖瓣口等速血流汇聚法）。

二尖瓣二维面积描记法：二维二尖瓣短轴切面进行手动瓣口面积的描记，该方法基于二维图像质量，容易受到透声窗、钙化声影的影响，在声窗较好，二尖瓣瓣口显示清晰的情况下，该方法最简单准确。

  

二尖瓣压差降半时间法：该方法普遍应用于临床工作中，目前的超声设备心脏软件包中都包括了MV-PHT，测量方法：CW取得二尖瓣狭窄处血流频谱，进入PHT软件包，测量舒张期频谱斜率即可获得二尖瓣口面积，但是需要注意的是不是所有狭窄频谱舒张期都是线性的，有时候舒张期会出现非线性转折频谱，此时应当测量舒张早期或中期转折后的斜率。该方法不适用于人工瓣膜等非自然二尖瓣狭窄的病人，该方法适用于单纯MS，容易受到心率、左室顺应性影响，当存在大量二尖瓣和主动脉返流时也会影响测量结果。

对于合并房颤的病人，应当选择舒张期最长的周期测量PHT。

二尖瓣狭窄瓣口血流频谱

连续方程法：该方法基于流量守恒定律，二尖瓣狭窄时，舒张期通过二尖瓣的流量等于主动脉的流出量。计算公式为MVA = AOA x TVI_AO/TVI_MV，MVA为二尖瓣口面积（cm²), AOA为主动脉瓣口面积（cm²), TVI_AO为主动脉瓣口血流速度时间积分（cm/s), TVI_MV二尖瓣口血流时间速度积分（cm/s)。该方法操作相对繁琐，需要分别测量二尖瓣口流速TVI、主动脉瓣口TVI和主动脉瓣口直径，多次测量可能增加测量误差。同样也可以利用左室流出道的TVI和内径进行分析。此法也不能用于心房颤动、合并明显二尖瓣或主动脉瓣反流患者，临床较少使用。

PISA（二尖瓣口等速血流汇聚法）：当血流经过狭窄的二尖瓣瓣口时，会在左心房侧产生汇聚现象，在左房侧出现半球形的等速区。测量其半径r，舒张时间DT，以及瓣口血流速度的VTI，可计算瓣口面积MVA＝2πr2 x NL x DT x （θ/180°）/ VTI。其中，NL是尼奎斯特速度，θ为舒张期二尖瓣最大开放时前后瓣之间的夹角。该方法较复杂，当血流汇聚为园型时较为准确，但是当血流会聚为不规则形态或是多束射流束时，对瓣口的估测误差较大。

        血流可见二尖瓣口左房侧半球样汇聚现象

二尖瓣口狭窄面积评估常规首先选用瓣口面积测量法以及压差减半时间法，有局限性或不一致时连续方程可作为参照。近端等流速面积法可作为补充方法。

二尖瓣狭窄的治疗包括：

介入治疗：球囊扩张术，适合单纯性的MS，对于左房有血栓、风湿热急性期，感染未控制、严重狭窄导管无法通过、中度以上二尖瓣关闭不全的是球囊扩张术的禁忌。

手术治疗：对于无法使用球囊扩张术的患者选择手术治疗，包括二尖瓣成形术和二尖瓣置换术。