 【366】下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。 陈修园：厥阴阴寒在下，则为下利，脉沉而迟，三阳之气上循头面，阳格于上，则其人面少赤，虽身有微热，喜其得少阳之热化，但得少阳之热化少，而得厥阴之标阴多。其下利清谷者，厥阴之标全陷于下可见也。阳热在上，阴寒在下，两不相接，危在顷刻。惟大具旋转乾坤之手者，取少阴篇大方救之，从阴出阳，俨有龙战于野之象，必郁冒汗出而解。然虽解而病人必微厥，所以然者，其面戴阳，阳在上而不行于下，下焦阳虚故也。 此言三阳阳热在上，而在下阴寒之利，犹冀其上下交通而得解也。师于最危之证，审其有一线可回者，亦不以不治而弃之，其济人无已之心，可谓至矣！但此证医家托别故而远去，病家听于命而不药，余每遇此，独肩其任，十中亦可愈其六七。持无如三四证治未愈者，受怨招谤，实徒自苦，至今而不能改者。区区此心，如是则安，不如是则不安也。 黄元御：下利而脉沉迟，阴盛之诊，脉法：沉为在里，迟为在脏是也。乃其人面少赤，身有微热者，是脾阳欲复，为阴邪郁遏于皮腠，不能透发，故外见热赤也。然阳郁欲发，必不终陷，顷将冲透重阴，汗出而解。但微阳孤弱，未能遽突重围，难免怫郁昏冒，而后外达皮毛耳。方其郁冒将解之时，病人必当微厥。所以然者，其面之少赤，是谓戴阳，戴阳者，阳根微弱而下虚故也。是即少阴通脉四逆汤证，而此则阳复而能解者也。 刘世祯：此示厥阴病下虚戴阳之候。下利脉沉而迟者，里寒而气陷也。其人面少赤，身有微热者，表热而阳浮也。复见下利清谷，则中府无阳，证谛已具，此似里寒外热，阴逼阳泄之证。假令经系少阴，必致水火分离，咽痛吐利，脉绝不至，断无但见阳微阴阻，沉而按迟之象。所以然者，以少阴为阴内阳外之经，里寒外热，则阴不维阳，既失血敛其气之常，必见阳越欲飞之变。病机至此（《少阴篇》有下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝一条，宜比类参究），未有不脉微欲绝者（若脉来浮散，便为不治）。今证象虽见阳浮，脉气尚能内秘。盖厥阴以气迎其血，即以阴束其阳（阖者收束之义）。证由络脉外寒，经气内陷，络寒则血泣而阳微，经陷则气沉而阴阻，此乃阴乘于下，逼阳上行，外证虽似少阴，乃据沉而按迟之脉，决为经系厥阴。病机属升降之失常，非表里之捍格，故虽见戴阳，仍当郁冒汗出而解。病人必微厥者，因浮阳欲敛，乍而内却，得汗出则营气外和，卫阳内秘，斯厥回而身热亦退。所以必郁冒乃汗出解者，以真气不足，下虚故也。郁冒者，郁闷昏冒之意。戴阳者，谓阳戴于上，义如冠戴（即阳气上而不下），较阳散、阳亡之义稍轻。下虚者，谓肾失封藏之守，因令阳越于上，总由厥阴之阖未折（《内经》有开折、阖折之文），乃能脉至沉迟，免阳气浮散之变。由此知证随经异，其理至微，且以见厥刚阴外阳同，病机错综之变，盖以阳伏热郁者为常，其阳浮而外散者，皆合并转系少阴故也（后贤于三阴合并之义，不能究明，故释三阴病变，多难洞彻，厥利戴阳之治，宜茯苓四逆汤加龙骨、五味之属，消息制方。若不利者，则当归尤为要药）。 【367】下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。 陈修园：厥阴下利证，前言脉数，有微热汗出，今自愈；又言又微热而渴，脉弱者，今自愈。皆言得中见之化也。设不差，乃中化太过，上合厥阴心包，必随下迫而清脓血。盖少阳三焦属火，厥阴心包亦属火，两火相并，以有热故也。 此遥承第三、第四节而言。 黄元御：下利，脉数而渴者，阳已复矣，可令自愈。设利不差，必圊脓血，以其阳复之过，而有余热，以伤阴也。 刘世祯：此亦示厥阴下利，病机进退之辨。厥阴为阴中之阳，凡水寒木郁之利，必以微偏热化者，乃为顺候。今曰下利脉数而渴，既经系厥阴，则数中自兼弦象，脉弦微数，又口渴欲饮，无躁烦胀满下重之变，此阳和内复，木郁渐升，故知利今自愈。自愈者，谓治之易愈，非待其自瘳也。设令病仍不差，脉数日进，渴不止而利且益甚，则知阳邪过亢，自必由气陷血，厥阴为多血之藏，气热血燔，荣郁化腐，故知必清脓血。所以清脓血者，血分本自有热故也。此肝家热气有余之证，与肺热移肝之候不同。脉数口渴，宜黄芩汤进退；转而清脓血，宜白头翁汤加阿胶、丹皮之属，消息制方。后治时利大法，可比类化裁用之。 【368】下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生，脉不还者，死。 陈修园：下利生死之证，论之详矣，而兹再言，申其利后。下利后中土虚也，中土虚则不能从中焦而注于手太阴，故脉绝，上贯四旁，虚则手足不温而厥冷。脉以平旦为纪，一旦一夜终而复始，共五十度而大周于身。晬时为环转一周。而脉得还，手足温者，中土之气将复，复能从中焦而注于太阴，故生；脉不还者，中土已败，生气已绝，虽手足不逆冷，亦主死。 【述】此言生死之机全凭于脉，而脉之根又藉于中土也。夫脉生于中焦，从中焦而注于手太阴，终于足厥阴，行阳二十五度，行阴二十五度，水下百刻一周。循环五十度，而复大会于手太阴。故脉还与不还，必视晬时也。陈亮师云：此言下利后死证。诸节皆言下利，此节独言下利后，则与少阴下利止而头眩、时时自冒者同意也。利后似乎邪去，殊不知正气与邪气俱脱之故。晬时脉还手足温者，阳气尚存一线，犹可用四逆、百通等法，否则死期近矣，敢望生哉？ 此证若是久利脉绝，断无复还之理。若一时为暴寒所中，至厥冷脉伏，投以通脉四逆、百通之类，尚可望其还期，然医家之肩此重任亦难矣！ 黄元御：利后脉绝，手足厥冷，阳欲断矣。 时晬 脉还，手足温者，经阳来复，中气渐回，如此则生。脉不还者，阳绝不复，死无望也。 刘世祯：此示阴厥脉绝，病机生死之辨。盖下利为三阴共见之候，手足厥冷，亦少厥两经悉具，但病加至于脉绝，则证象必转归少阴，以少阴主脉，脉绝即心气内绝。凡病而至于脉绝，命根已悬绝如丝，诚所谓譬如堕溺，不可为期，短命则死者矣。真气之能复与否，当以晬时为断，晬时者，曰一周时也（《说文》曰：周年也。盖晬时，即俗称对时，如今日日中至明日日中之例。盖对即晬之讹）。经一昼夜五十营之度，而脉仍不还，则生机已尽，故曰晬时脉还则生，不还者死。又脉还则厥亦自还，始征真气之复。若脉还仍手足厥冷如故，则经气已绝，但余烬回光之象，故必脉还而手足温者，乃可生也。此亦聊示病机之概。假令细绎顺逆之辨，脉还必仍有胃气，乃见生机，非脉动应手，便可曰还。还者，还复如故之意，学者当合平辨之义，以参究之。 【369】伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。 陈修园：伤寒下利，日十余行，则胃气愈脏气俱虚矣。证虚而脉反实者，无胃气柔和之脉，而真脏之脉见矣，主死。 【述】此言证虚脉实者死也。 黄元御：下利日十余行，气泄阳虚，而脉反实者，是胃气已绝，而厥阴之真脏独见也，必死。 《素问·平人气象论》：人无胃气曰逆，逆者死，平肝脉来，软弱招招，如揭长竿末梢，曰肝平，春以胃气为本。病肝脉来，盈实而滑，如循长竿，曰肝病。死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。玉机真脏论：诸真脏脉见者，皆死不治也。五脏者，皆秉气于胃，胃者，五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见。独见者，病胜脏也，故曰死。 刘世祯：此示伤寒下利，脉证顺逆之辨。《八十一难》曰：脉不应病，病不应脉者，是为死病。盖脉证相违，皆为逆候，但必有效象之因，非可以泛论吉凶，妄生舍脉从证、舍证从脉之见。今曰伤寒下利，日十余行，既经系厥阴，当为肝邪乘脾之利。脉象宜弦而微数者，为欲愈。若利下至甚，反见弦直坚硬实大之脉，此脾气素弱，肝邪偏盛，邪胜正夺，则肝之真藏外见，胃之真气内绝，病邪胜藏，攻补两无所施，故知必死。盖阳和不至于经，则阴精内沍于脉（西医所谓石灰质沉淀者是也，释详《脉法》革脉条。西学能言其物质之变，而未详其致变之由）。假令脉不弦硬平直，但见实坚之象，亦属脉证相反，仍为大逆。所以然者，下伤胃阳者，脉当微弱，下伤脾阴者，脉反实大，有阳无阴故也，脉证相反，必死不治。余藏余邪，皆可类推。假令病为暴发，脉为有胃之实，则脉真证假，即利下不禁，犹当通因通用，何脉证相反之有，此又学者所当辨也。 【370】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。方十一。 甘草二两，炙 附子大者一枚，生，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。 陈修园：谷入于胃，藉土中之气变化而腐，以成糟粕，犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥阴，厥阴之标阴其盛，谷虽入胃，不能变化其精微，蒸津液而泌糟粕。清浊不分，以致下利清谷，阴盛格阳，以致里寒外热，汗出而厥者，与少阴篇之通脉四逆汤证相似，亦宜以通脉四逆汤主之，启生阳之气，而通心主之脉。 此言里不通于外，而阴寒内拒；外不通于里，而孤阳外越。非急用大温之剂，必下能阴阳之气于顷刻。 黄元御：下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，是少阴通脉四逆证，缘其阳弱而气郁也。少阴阴盛阳微，故面见赤色，阳郁皮腠，而不得出汗。厥阴阴极阳生，内胎火气，故热盛而汗出。虽见汗出，而阳气犹郁。以其脏气寒凝，故其经络郁遏不畅，亦宜通脉四逆也。 刘世祯：此示厥阴病阴逼阳泄，里寒外热之变，亦少厥两经之并病也。下利清谷，脾肾之两寒也。外热里寒，阴内而阳外也。在少阴遇此病变，见汗出即有阳散之危，脉象必由沉微转而浮散。今以经系脓阴，阴阖未折，故虽汗出而厥，阳犹未至离根，脉当沉弦而微，甚则乍为不至，此较下利清谷戴阳之条，病机为重。彼由升降之违，此缘开阖之失。故一则汗出而厥，一当郁冒汗出而解。所以然者，以厥阴为阴外阳内之经，又为阴极生阳之藏，即身热汗出，汗必不多，或大汗亦必旋即自止，君火未动，则犹有阳回利止之望，故主通脉四逆汤，大剂急救。本方即四逆汤加人参一两，是知通脉之功，全资益气之效。读方后曰其脉即出者愈，则又知凡脉绝无脉之证，当以晬时渐还者为顺，若脉微欲绝，或乍不至者，必以得汤即出，乃征元气之速复也（按茯苓四逆汤，但云加茯苓一味，知四逆汤本应有人参一两。通脉四逆汤，加人参至二两，四逆加人参汤，则加人参至三两也）。 【371】热利下重者，白头翁汤主之。方十二。 白头翁二两 黄檗三两 黄连三两 秦皮三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。 陈修园：厥阴协中见之火热而利，谓之热利下重者，热郁于下，气机不得上达也，以白头翁汤主之。 【述】上节言里寒下利而为清谷，此节言里热下利而为下重也，即《内经》所谓暴注下逼，皆属于热之旨也。《条辨》云：下重者，厥阴经邪热下入于大肠之间，肝性急速，邪热甚则气滞壅塞，其恶浊之物急欲出而不得，故下重也。 黄元御：阳回热过，肝气郁陷，泄利未止，而益以后重，宜白头翁汤清其郁热也。 刘世祯：此示厥阴热利下重之变。热利者，举其病因，下重者，举其病情。热言肝气郁热；下重即后重之互辞。肝热气郁下陷，当腹中气下趋而胀重，与气虚下坠者不同。热利不必尽下重，热利延久，或一二日三四日不等，必转下重。利脓血者，治责血分；利清水者，治属气分（利清水涎沃，必腥臭浊秽），脉象当沉弦而急。沉弦为肝气下郁，兼急则化热之诊，宜白头翁汤主之。白头翁味苦性寒，入肝胆以制内风，清营热而通血阻（可以通经络血气之郁），故以为君。秦皮凉肝气（味苦寒，清肝家气分之热，丹皮则清血分之热）。黄连泻心火（苦寒入心，泻心火及上焦热结，兼治热毒疮疡）。黄柏苦寒，专走下焦，并入肝肾。此清血熄风之妙剂也（利脓血者，加阿胶治之）。盖苦寒止利之义，即泻血热而敛肝气，因肝热则胆气外溢，心荣鼓荡，血流薄疾，乃化内风，搏于肠间，遂见暴迫后重之象，清其源而流自静，亦见病知源之治例也（今生理家所谓胆汁促肠蠕动则下利，其义与此正同）。 |
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