 我们先来看原文 《金匮要略·水气病》：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 枳实七枚，白术二两 右二味，以水五升，煮取三升。分温三服，腹中耎，即当散。  从条文中我们可以得到较为直接的使用指征: “心下坚，大如盘，边如旋盘” 主治病机：“水饮所作” “心下”指剑突下、胃脘部，也可涉及胸部、腹部。 “坚”既可指患者自觉心下部闷胀、有物支顶、甚至疼痛;也可指他觉所见的心下膨满、触之坚硬、腹肌紧度较高，局部或有包块、凸起。 “大如盘，边如旋盘”指患者的症状或体征的表现范围。芦根君认为此句应当活看，部分患者会明确指出其不适范围如旋盘大小一般存在于心下，但部分患者无法明确表述其不适范围，此方仍有使用机会。 “水饮所作”是仲景提出的此方病机所在，故而患者应存在如舌润、苔厚或腻、腹部聂动、跳动、泛吐清水、小便不利、纳差、水肿等水饮指征。 【枳实】味苦。寒。主治大风在皮肤中。如麻豆苦痒。除寒热。热结。止痢。长肌肉。利五藏。益气。轻身。 【术】味苦。温。主治风寒湿痹。死肌。痉。疸。止汗。除热。消食。作煎饵。久服轻身。延年。不饥。 【枳实】味酸。微寒。无毒。主除胸胁淡癖。逐停水。破结实。消胀满。心下急痞痛。逆气胁风痛。安胃气。止溏泄。明目。 【术】味甘。无毒。主治大风在身面。风眩头痛。目泪出。消痰水。逐皮间风水结肿。除心下急满。及霍乱。吐下不止。利腰脐间血。益津液。暖胃。消谷。嗜食。 枳实、白术味酸苦，酸苦可涌泄水饮结气，故可消胀满、除心下急满，使腹中耎(耎者，弱也，软也。与坚相对。)，(心下饮结)即当散。主治病所较广，可涉及胸胁、皮肤、肌腠、胃肠，观仲景所用枳实与白术的方剂，似乎以太阴阳明里证为主，兼涉少阳三焦病变，白术亦有表证之治。 观其药证，此方寒热并用寒热偏向不明显因而符合见证的病人，或寒或热，均有使用机会。 鉴别 枳术汤主治的“心下坚”，与“心下支节”“心下痞”、“心下痞硬(满)”、“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”在临床表现上有一定的相似处，需要我们做出鉴别。 主治“心下痞”、“心下痞硬(满)”的方剂众多，以诸“泻心汤”为首，又有十枣汤、柴胡类方等，他们除了心下的症状外，另有独特方证与病机可作为鉴别。 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的条文与枳术汤条文论述较为相似，故有医家认为其中存在错简。是否错简我们暂且不论。我们从药证出发，认为它的主治必有少阴阳虚证的存在，如脉微细、恶寒、肢冷、冷汗出、气促、胸满等见症。其中麻黄、附子振奋沉阳，桂枝温通心阳，因而可用于心率慢、心电传障碍、心肌收缩无力、甚至心衰的患者。它的心下坚可能与心衰、体循环淤血导致的胃肠道水肿、肝大、腹水有关系。此方运用时，“心下坚”可明显存在，也可没明显表现，不如枳术汤的“心下坚”，患者往往将其作为主诉表述明显。 历代医家基于病机、方证在临床上灵活运用此方。 《医宗金鉴，妇科心法要诀·卷五产后门浮肿证治》:“产后肿分气水血，轻浮胀满气之形…，气肿枳术汤最效”运用此方治疗产后浮肿属于气肿的病人，枳术汤行气除胀、健脾消水，药少而力专。此时或可没有明显“心下坚”的症状，《神农本草经》言“枳实主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒”可见其主治病所可涉及皮肤腠理。“白术主治风寒湿痹，死肌”《名医别录》“术主治大风在身面，逐皮间风水结肿。”其主治病所亦涉及表之皮肤腠理。 外科手术后患者容易出现肠黏连、肠麻痹疾病，一些医家常用枳术汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤来治疗，取其行气除满、增加胃肠动力的功效，疗效颇佳。 此方又常用于治疗胃下垂，这似乎与枳实下降的药势矛盾，但通过临床验证得出其确实有效，因此对于其药性、药势，部分医家出现了不同看法。 枳术汤也有诸多衍生方，如消痰气、令能食的《外台》茯苓饮 ，张元素调整枳实与白术的比例、将汤改成丸而化为积术丸， 另有消积导滞、清利湿热的枳实导滞丸等。 指征总结 1、心下坚(包括患者自觉心下部闷胀、支顶、疼痛，范围可从心下涉及全腹。他觉可见心下膨满，触之坚实、压痛，局部或有包块、凸起。 2、水饮所作(患者存在舌润、苔厚或腻、局部聂动跳动、泛清水、小便不利、纳差、水肿等水饮指征:) 接下去让我们一起学习几个医案来加深对枳术汤的认识。  王吉善医案： 吴某，女，21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发2∼3次，服用安定药无效，又自购天王补心丹3盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作5∼6次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味：枳实、桂枝各15克，白术20克，茯苓18克，2剂，水煎服。 二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：枳实60克，白术土炒120克，研细末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月随访，心下动悸消失而告愈。(陕西中医1989；<3>：123) 芦根按:此病得自饮水过多，水液没能正常转输而停聚成为废水。服用滋阴清热，养血安神的天王补心丹自然不能奏效，反而因为壅塞而加剧病情。悸动常常是因为水气上冲导致，苓桂是常用药对。其人心下慌闷难忍，脘腹痞胀，又是水饮所做，枳术汤证具，因此使用枳术汤加茯苓、桂枝而取效。 李鲤医案：患者冯某某，女，50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：炒枳实12克，白术12克。4剂。4月14日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病瘥。 (河南中医1982；<1>：43)  何任医案：谢某，男，48岁，农民。1990年10月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感，时有肠鸣，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院X线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎，胃下垂。诊毕，何老认为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞，健脾化饮。枳术汤主之：枳实15克，土炒白术20克。服药7剂，症状减轻。28剂后，病已十去其九。再予原方加补中益气丸30克(包煎)，继服半月而收全功。(江苏中医1994；(7>：4) 芦根按:肠鸣一证，仲景常常责之于水。“呕而肠鸣”水火交结的半夏泻心汤。“腹中雷鸣”“的生姜泻心汤。“腹中寒气，雷鸣切痛”的附子粳米汤。“水走肠间，沥沥有声”的痰饮。枳术汤治疗水饮所做，且可行气，故可治疗。 冯世纶医案 徐某，女，25岁，2007年1月4日初诊。 左下腹包块8年余。患者诉8年前曾去广东打工，由于不习惯南方水土以及饮食，出现习惯性便秘，自服果导片（2片／天）以通便。服用100片，右下腹出现一个良性包块，大小约3.5cm×5.。cm，质软，按之可移动或缩小，但不久又出现。后患者调动工作，习惯性便秘好转，但左下腹包块仍旧存在。腹部B超及腹部立卧位x线片均未见异常，其余生化检查均正常，患者为求中医治疗，慕名请冯老诊治。 现症见：形体偏胖，精神可，左下腹可见一3.5cm×5.0cm包块，质软，按之移动并呃逆，偶有牵拉感，余未见异常，食纳可，眠安，二便调，舌质淡，舌苔薄白腻，脉沉细。 综合分析：辨证属太阴病兼有水饮，予枳术汤： 枳实l0g，白术15g，苍术15g。5剂，水煎服。 结果：患者服用2剂后，自觉包块明显减小，包块牵拉感消失，又继服3剂，左下腹包块消失，随访至今未再复发。 THE END |
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