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从脾胃入手治疗心脏病 继承人：王振裕（北京市中医医院） 一、补益心脾法 本法主要用于有心脾两虚证之各种心脏病患者。由于病证特点各有所异，故治疗应有所区别。例如冠心病心绞痛心脾两虚者的特点是心痛常在进食后发作，伴有心悸气短，心胸隐痛，或伴腹胀便溏，舌淡暗或有瘀斑，脉沉细弱，治疗应以健脾益气、养血通脉为主，常用方剂为归脾汤，常用黄芪、人参、黄精等重在补益心脾，白芍、当归、赤芍养血通脉，麦冬、莲心、天冬养心阴，再佐以开郁通痹之郁金、菖蒲以达到行瘀止痛的目的。 对各种心律失常，若由于脾虚失运，气血不足，心脉失养所致的心脾两虚证，特别是心悸不宁，面色无华，气短倦怠，脉象多为结代（或细数或迟脉），治法应在养血健脾的基础上强调益气活血复脉，常用黄芪、党参、茯苓、白术、当归、生地、阿胶、赤芍等。快速心律失常者佐以养心阴、清热除烦的麦冬、百合、五味子、丹皮、黄连。心率缓慢的适当佐以温阳通脉的桂枝、细辛等。 各种心脏病导致慢性充血性心功能不全的后期患者都有心脾两虚证，其特点是除了心悸气短、腹胀纳差外，常可见阴损及阳，本虚标实证，该证气虚为本，血瘀水饮为标。在补气健脾同时应配以活血行水强心药物，可用当归汤和防己黄芪汤加活血药治疗。常用药物有黄芪、太子参、白术、甘草、当归、白芍、玉竹、葶苈子、五加皮、防己、茯苓皮、泽兰、坤草等。 心肌炎恢复期体虚气弱者，常因月经期经血过多导致心悸气短，胸闷乏力，面色萎黄，纳呆便溏，脉细或结代，为脾虚不能统血，导致阴血不足，心神失养的心脾两虚证，治疗应在健脾益气、补益心脾的基础上加强养阴补血之品，常用药有阿胶、熟地、当归、白芍、黑桑椹等。 二、益气温脾法 心脏疾病久治不愈者，母病及子，心损及脾胃，轻者脾气虚损，重则脾阳不振，导致水谷运化不利，水湿内停，聚集成痰，痰浊上迫扰心，加重心病，心脉不通，心阳不振，因此健脾益气化痰养心和温补脾阳宣通心脉是治疗心脏疾病不可忽视的方法之一。例如冠心病心绞痛日久或年迈体虚者，多有劳累加重，遇寒而发的心痛彻背，伴有四肢不温等症，即心病及脾，脾气虚导致脾阳不振，寒凝血脉，及阳气不能达于四末所致。治法以益气温阳、宣通心脉为主，常用参附汤和苓桂术甘汤加活血通脉之姜黄、丹参、赤芍等。若形体肥胖，又过食肥甘厚味的冠心病者，常以胸闷憋气为心痛特点，伴有嗜睡倦怠，痰稀纳呆，心悸不安等，苔厚腻，脉滑或弦滑，此乃由于脾虚，水湿不运，聚积成痰，痰阻血瘀，心脉阻滞所致。常用苓桂术甘汤和二陈汤加减治之。陈皮、半夏、茯苓、甘草健脾燥湿化痰；桂枝、瓜蒌、枳实、薤白、郁金宽胸理气豁痰以通心阳，佐以丹参以助行气通脉，共同起到健脾益气、化痰养心通脉之作用。 凡由于脾虚失运、痰饮内停所致各种心律失常而见心动不安，怔忡胸闷，兼有纳呆、呕恶、眩晕、多痰或浮肿、苔腻脉滑数或结代等症者，用温胆汤、苓桂术甘汤、平胃散为基本方，用党参、云苓、半夏、陈皮、苍术、厚朴、枳实、郁金、瓜萎、甘草筹健脾益气，化痰祛湿，丹参、柏子仁、炒枣仁等养心安神复脉。若心律失常伴有畏寒肢冷、水肿等脾肾阳虚证时，应以真武汤加减，使阳气健旺，水湿得去，达到温脾利水宁心的目的。 各种心脏病久病失养，慢性心功能不全者，常由于心血不足致脾气（阳）亏虚，水湿不运，水饮内停，凌心射肺，或外溢肌肤，而见心悸气短，动则尤甚，咳喘痰多，尿少水肿，四肢不温，腹胀便溏等。常用实脾饮合五苓散加减治疗。附子、干姜温脾暖中，桂枝温阳化水，茯苓、白术、甘草健脾利湿，腹皮、厚朴行气利水，桑白皮、葶苈子泻肺利水强心。应重用黄芪加强益气健脾利水之力，佐以养血活血之当归、赤芍，诸药合用，达到益气温脾、行气利水强心之功用。 此外，结核性心包炎反复出现心包积液者，久治不愈，常可见脾虚失运，痰饮内停，阻遏脉络之胸闷，憋气，喘促咳喘，痰稀薄，水肿等症，应用防己黄芪汤合四物汤加减治疗。黄芪、太子参、白术、薏米、茯苓、甘草益气健脾利湿；防己、桑皮、甘遂、椒目开宣肺气，通调水道。阴虚有热者可加麦冬、地骨皮、百部滋阴清虚热，半夏、陈皮化痰，另加赤芍、桃仁活血祛瘀以助水湿吸收，共同达到益气健脾、化痰祛湿的目的。 三、温补脾肾法 冠心病不稳定性心绞痛者，常见心胸剧痛，往往感寒而发，四肢厥冷，汗出，平素腰膝酸软，纳少便溏，心悸乏力等脾肾阳虚证候，当用参附汤合右归饮加减以补心脾肾之阳气，佐以赤芍、益母草、川芎等活血通脉除心痛。另外，对一些顽固性心绞痛者，用一般治疗方法效果差时，常加用温补脾肾、温阳通脉法治疗而见效，常用药物有仙茅、仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉、附子、肉桂、细辛等。 各种缓慢性心律失常，如心动过缓，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，窦房阻滞及病窦综合征者，症见心悸怔忡，胸闷乏力，形寒肢冷，面色苍白，水肿，脉沉迟结代等脾肾阳虚证，以参附汤合四逆汤加减以温补脾肾，益气复脉，常用附子、干美、人参、黄芪、细辛、五味子、炙甘草等。若脾气虚甚，加茯苓、白术；肾阳不足明显者，加巴戟天、仙灵脾等温肾助阳。 对Ⅱ、Ⅲ度心功能不全者，如见有动则喘甚，咳嗽痰多，喘息不得卧，胸腹胀满甚至有胸水、腹水，肢冷汗出，唇甲青紫，脉细结代，舌淡暗，苔白或腻，小便不利，肢肿等属脾肾阳虚，水气凌心证，以参附汤为主加大黄祛瘀生新以荡涤积滞，或用真武汤合实脾饮加葶苈大枣泻肺汤、生脉散以温补脾肾，泻肺逐饮，益气宁心。 心肌炎重症者，常见胸闷憋气，面色无华，畏寒肢冷，舌胖淡，脉沉迟或结代等脾肾阳虚、心脉不畅证者，常用党参、黄芪、附子、仙灵脾、黄精、甘草益气温阳，健脾补肾，丹参、当归活血养血，麦冬养阴益心。 四、清胃化滞法 糖尿病者，若合并心脏病时，常出现心悸气短，胸闷烦急，多汗消瘦，多食善饥，口渴多饮，睡眠不安，口干便燥，舌苔黄燥，脉象滑数等脾胃滞热、灼伤心阴之证，以清胃化滞、养阴宁心之法治之。常用方药为导赤承气汤合二阴煎加减。黄柏、大黄、黄连清热导滞，清心降火，生地、玉竹、麦冬、百合养阴润燥清热，远志、炒枣仁宁心安神，云苓、甘草健脾利湿和中，赤芍活血祛瘀。若胃热伤阴，胃阴不足，加生石膏、知母清热生津，玉竹、白茅根清泻胃热。 甲状腺功能亢进合并心脏病者，也常有脾胃滞热、熏蒸于心所致之心悸而烦，口干头晕等，舌质红，脉象细滑数，治法和用药如前所述。 五、疏埋气机，理脾和血法 脾胃气滞，若不能及时调达气机必导致气滞血瘀、心脉阻滞而发心悸，胸痹心痛，胸胁胀满，痛无定处等症状，舌苔腻，脉象弦（滑）。例如不稳定型心绞痛等常与情志有关，情志郁结，横逆犯脾，脾胃气滞而血脉不通，故有上述证候表现。当以疏理气机、理脾和血、通脉止痛为治法。常用方药有柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减，柴胡、香附、枳壳理气解郁，兼脾虚者加党参、白术、甘草以健脾益气，当归、白芍养血和血，川芎、桃仁、红花行瘀通脉止痛。 若因脾胃气滞化热，上扰心神，导致各种快速型心律失常，其临床特点是两胁作痛，脘腹胀满，心悸怔忡，烦躁少寐，苔白或黄腻，脉象滑数或结代。治以疏肝理脾、清热和血复脉。常用方药为丹栀逍遥散加生脉散加减。柴胡、香附、郁金以疏理气机，云苓、白术、甘草、生姜以健脾和胃，当归、白芍养血和血，丹皮、栀子、麦冬、五味子等清热宁心以复脉。 若慢性心功能不全或有急性左心功能不全者，也可兼见脾胃气滞（七情不遂所致），血脉瘀阻之证，可见胸胁胀满疼痛，心悸乏力，纳呆咳喘，上腹有痞块，疼痛拒按。治以疏理气机、理脾和血祛痰之法。常用方药可选加味逍遥丸合桃红四物汤加减。若心气不足明显者，加黄芪、太子参补益心脾之气虚；心悸甚者，加炒枣仁、柏子仁、首乌藤、莲子心等宁心除烦；肝脾肿大疼痛明显者，加用延胡索、五灵脂、蒲黄、三棱、莪术等活血行瘀，散结止痛。 六、清热化痰法 由于脾虚或思虑伤脾，脾失健运，痰湿蕴久化热，或肥胖之人，多湿痰盛，也易化热生火，痰热互结，熏蒸上炎，上扰心神，轻者胸闷心烦，失眠易惊，重者可见神志不清，胡言乱语，舌红苔黄腻，脉滑数等症状。如冠心病者，可由于痰热互结导致痰闭心脉，剧烈心痛，胸脘满闷不舒，治宜清热化痰、宜痹通脉之法，可急服黄连温胆汤加减。黄连清热泻火，茯苓、陈皮、半夏、甘草健脾燥湿祛痰，竹茹、枳实清热和胃。痰热盛者，加胆星、瓜蒌、海蛤壳清热化痰；痰瘀互结者，适当配合活血行瘀之品，如益母草、泽兰叶、桃仁、红花及赤芍等。若伴明显烦急不寐，加朱砂安神丸以清心宁神。热伤阴之口干便秘者，加生地、麦冬、玄参及少许大黄以涤肠胃滞热。 若痰热扰心所致心律失常，以心悸失眠、烦急胸闷、口干苦、苔黄脉数滑为主症者，治宜清热豁痰、宁心安神之法，以黄连温胆汤加减。若心悸甚者，加远志、茯神、酸枣仁养心安神；若有气郁者，加香附、郁金理气解郁；热甚者可加牛黄清心丸。 图书名称：薪火传承集 第三批全国老中医药专家学术经验传承精选 图书作者：国家中医药管理局 |
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